Nová klasifikační kritéria pro vaskulitidy velkých cév

Autor: MUDr. Vlasta Raušová
Nová klasifikační kritéria pro vaskulitidy velkých cév, schválená americkou i evropskou revmatologickou společností (American College of Rheumatology [ACR] a European Alliance of Associations for Rheumatology [EULAR]), byla publikována koncem loňského roku v Annals of the Rheumatic Diseases.

Mezi vaskulitidy velkých cév se podle názvosloví vaskulitid řadí obrovskobuněčná arteriitida a Takayasuova arteriitida. Obrovskobuněčná arteriitida (GCA, giant cell arteritis) je nejčastější formou systémové vaskulitidy u pacientů ve věku ≥ 50 let. Je to granulomatózní arteriitida s predilekcí k postižení kra­niál­ních cév. Obvykle se projevuje bolestmi hlavy, klaudikacemi při žvýkání, citlivostí skalpu, poruchami zraku, celkovými příznaky a zvýšenými zánětlivými ukazateli. Takayasuova arteriitida (TAK) je chronické onemocnění charakterizované granulomatózním zánětem aorty a jejích hlavních větví. Cévní poškození může vést k mozkové příhodě, infarktu myokardu, ischemii v mezenterické oblasti nebo ke klaudikacím končetin.

Na rozdíl od diagnostických kritérií (sloužících ke stanovení diagnózy) je účelem klasifikačních kritérií zajistit, aby k zařazení do klinických a jiných výzkumných studií byla vybrána homogenní skupina pacientů s danou diagnózou. Dosud používaná kritéria pro klasifikaci GCA a TAK pocházela již z roku 1990 a neodpovídala současným standardům ani novým poznatkům a nereflektovala rozvoj zobrazovacích metod, které do značné míry nahradily nutnost biopsie. Kritéria vycházejí z aktivity projektu DCVAS (Diagnostic and Classification Criteria in Vasculitis). 

Obrovskobuněčná arteriitida

Pro vytvoření kritérií byly využity údaje od 518 pacientů s GCA a 536 kontrol s jiným typem vaskulitidy nebo s onemocněním napodobujícím vaskulitidu, ve validační fázi pak údaje od 238 pacientů s GCA a 213 kontrol. Pomocí statistické analýzy dat bylo identifikováno 27 možných položek kritérií u GCA; absolutním požadavkem pro klasifikaci GCA se stal věk ≥ 50 let v době stanovení diagnózy a z ostatních zvažovaných kritérií bylo ponecháno deset, z nichž šest je klinických a zbývající čtyři vyplývají z laboratorních výsledků, z vyšetření pomocí zobrazovacích metod nebo z biopsie.

1.     ranní ztuhlost ramen/krku (+2),

2.     náhlá ztráta zraku (+3),

3.     klaudikace čelisti nebo jazyka (+2),

4.     nová bolest hlavy temporálně (+2),

5.     citlivost skalpu (+2),

6.     abnormální nález při vyšetření temporální arterie (vymizení nebo oslabení pulsu, citlivost, zatvrdnutí) (+2),

7.     maximální sedimentace erytrocytů ≥ 50 mm/h nebo hodnota C‑reaktivního proteinu (CRP) ≥ 10 mg/l (před zahájením léčby) (+3),

8.     pozitivní nález při biopsii temporální arterie nebo „halo“ efekt při ultrazvukovém vyšetření temporální arterie (+5),

9.     bilaterální axilární postižení při vyšetření zobrazovacími metodami (+2),

10.  zvýšená akumulace fluorodeoxyglukózy (FDG) v průběhu aorty při vyšetření pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) (+2).

^{(v závorce jsou uvedeny příslušné body za jednotlivé položky, které se sčítají, přičemž pro GCA je potřebné dosáhnout součtu ≥ 6)}

Takayasuova arteriitida

Pro vytvoření kritérií byly využity údaje od 316 pacientů s TAK a 323 kontrol s jiným typem vaskulitidy nebo s onemocněním napodobujícím vaskulitidu, ve validační fázi pak údaje od 146 pacientů s TAK a 127 kontrol. Statistická analýza dat vedla k finálnímu stanovení dvou absolutních požadavků pro klasifikaci TAK (věk ≤ 60 let a průkaz vaskulitidy při vyšetření pomocí zobrazovacích metod) a výběru deseti kritérií, z nichž sedm je klinických a zbývající tři vyplývají z výsledků vyšetření pomocí zobrazovacích metod. 

1.     ženské pohlaví (+1),

2.     angina pectoris (+2),

3.     klaudikace horních nebo dolních končetin (+2),

4.     cévní šelest (+2),

5.     oslabený puls na horní končetině (+2),

6.     abnormální nález při vyšetření karotid (oslabený nebo vymizelý puls, citlivost) (+2),

7.     rozdíl v systolickém krevním tlaku mezi pažemi ≥ 20 mm Hg (+1),

8.     počet postižených arteriálních povodí při vyšetření zobrazovacími metodami (možná povodí jsou: hrudní aorta, břišní aorta, mezenterické tepny, levá nebo pravá a. carotis, levá nebo pravá a. subclavia a levá nebo pravá a. renalis): 

• jedno povodí (+1),
• dvě povodí (+2),
• tři a více povodí (+3),

9.     symetrické postižení párových tepen (a. carotis, a. subclavia, a. renalis) (+1),

10.  postižení břišní aorty a mezenterických nebo renálních tepen (+3).

^{(v závorce jsou uvedeny příslušné body za jednotlivé položky, které se sčítají, přičemž pro splnění kritérií pro TAK je potřeba dosáhnout součtu ≥ 5)}

Nová kritéria ta stávající doplňují a rozšiřují o nové diagnostické možnosti, více také zohledňují možné extrakraniální postižení u GCA, kde měla původní kritéria ACR velmi nízkou senzitivitu. Dále v nich byly mírně upraveny požadavky na věk u jednotlivých diagnóz (≥ 50 let u GCA a ≤ 60 let u TAK), které ponechávají určitou flexibilitu ve věkové skupině 50–60 let. Nyní jsou však považovány za absolutní, nezbytně nutnou podmínku pro splnění klasifikačních kritérií.

Nová klasifikační kritéria pro vaskulitidy velkých cév by se měla stát brzy standardem pro klasifikaci v klinických studiích a v dalším klinickém výzkumu.

Zdroj:
1/ Ponte C, et al. Ann Rheum Dis 2022;81:1647–1653. doi:10.1136/ard-2022-223480
2/ Grayson PC, et al. Ann Rheum Dis 2022;81:1654–1660. doi:10.1136/ard-2022-223482
3/ Hrušková a kol., Nová klasifikační kritéria pro vaskulitidy velkých cév, komentář, Postgraduální nefrologie, 2022, roč. 20, č.4, s. 26-28