Jaký dopad má vysazení methotrexátu při zahájení léčby tofacitinibem u pacientů s revmatoidní artritidou?

Autor: MUDr. Vlasta Raušová
Nová data z reálné praxe ukazují, že u pacientů s revmatoidní artritidou, u nichž byla zahájena léčba inhibitorem Janus kinázy, tofacitinibem, v kombinaci s methotrexátem (MTX) p.o., je možné MTX vysadit a dosáhnout stejných výsledků léčby jako při jeho pokračujícím užívání. 

Podle mezinárodních doporučení jsou standardem léčby revmatoidní artritidy chorobu modifikující léčiva (DMARDs). V 1. linii jsou doporučena konvenční syntetická DMARDs (csDMARDs), jako je MTX, a v případě nedostatečné účinnosti pak přidání biologických nebo cílených DMARDs. Biologickou a cílenou léčbu je možné při dosažení přetrvávající remise postupně vysadit, podobně jako posléze MTX.

Tofacitinib je perorální cílený syntetický inhibitor Janusových kináz (JAK), který se váže k receptorům JAK1/JAK3 a inhibuje cytokinovou signalizaci, snižuje aktivaci T lymfocytů a produkci prozánětlivých cytokinů. To vede ke zmírnění synoviálního zánětu a menšímu strukturnímu poškození kloubů u pacientů s revmatoidní artritidou. Podává se v monoterapii nebo v kombinaci s MTX nebo jiným nebiologickým/necíleným DMARD. Jeho účinnost v dávce 5 nebo 10 mg 2× denně v monoterapii i v kombinaci byla doložena v kontrolovaných studiích až po dobu 9,5 roku. U dosud neléčených pacientů nebo u nemocných s nedostatečnou odpovědí na csDMARDs či biologická DMARDs došlo při podávání tofacitinibu v monoterapii ke zmírnění projevů a příznaků revmatoidní artritidy.

Prokázanou účinnost má i kombinace tofacitinibu s MTX, ale má problematickou adherenci. MTX vysadí během 2 let 30 % pacientů, z nichž polovina uvádí jako důvod špatnou snášenlivost, zejména zvýšení jaterních enzymů a gastrointestinální obtíže. Při zahájení léčby tocilizumabem je u třetiny pacientů možné dávku MTX snížit nebo vysadit do 1 roku. Výsledky studie ORAL Shift ukázaly, že u pacientů dosahujících při léčbě tofacitinibem + MTX nízké aktivity onemocnění, je možné MTX vysadit bez významného zhoršení aktivity onemocnění.

Cílem autorů této práce bylo ověřit tento algoritmus v reálné praxi s využitím retrospektivních dat z databází zdravotních pojišťoven z období let 2013-2017. Hodnotila se perzistence a adherence k léčbě tofacitinibem a její účinnost.

Do studie bylo zařazeno 671 pacientů, z nichž 75,1 % (n=504) pokračovalo v léčbě MTX, 19,5 % (n=131) léčbu MTX vysadilo a 5,4 % (n=36) léčbu MTX přerušilo. 

Perzistence, adherence a účinnost tofacitinibu byla po 12 měsících srovnatelná ve skupině s přetrvávající léčbou MTX a ve skupině pacientů bez léčby MTX. Perzistence na tofacitinibu činila 68,7 % ve skupině s přetrvávající léčbou MTX a 72,5 % ve skupině s vysazením MTX (poměr šancí [OR] 0,87; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,56–1,37; p = 0,56). Adherence k tofacitinibu dosáhla v těchto skupinách 74 %, resp. 73 %.

Mezi skupinou s pokračující léčbou MTX a skupinou s jeho vysazením bylo srovnatelných všech 6 parametrů účinnosti (OR 0,90; 95% CI 0,59–1,37; p = 0,62), přičemž procento pacientů, kteří byli převedeni na jiný moderní DMARD, bylo vyšší ve skupině s pokračujícím užíváním MTX (11,4 vs. 4,6 %; p = 0,003).

Náklady na zdravotní péči revmatoidní artritidy a celkové náklady na farmakoterapii byly významně vyšší ve skupině s pokračující léčbou MTX než ve skupině s vysazením MTX.

Výsledky analýzy dat z reálné praxe v USA ukazují, že u pacientů s revmatoidní artritidou, u nichž je zahájena léčba tofacitinibem v kombinaci s MTX p.o., je možno MTX vysadit bez nepříznivého dopadu na perzistenci, adherenci a účinnost terapie tofacitinibem v porovnání s těmi, kteří v léčbě MTX pokračují. Léčba bez MTX navíc představuje nižší náklady na zdravotní péči související s revmatoidní artritidou.

Zdroj:
1. Cohen S. B., Haraoui B., Curtis J. R. et al. Impact of methotrexate discontinuation, interruption, or persistence in US patients with rheumatoid arthritis initiating tofacitinib + oral methotrexate combination, Clinical Therapeutics, Volume 44, Number 7, 2022 
2.https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/xeljanz-epar-product-information_cs.pdf