Změna therapie biolog. therapie

Podáváte kazuistiku pacientky s revmatoidní artritidou, která selhala na MTX a dále v první linii anti TNF a pak baricitinibem. Píšete, že intermitentně medikuje glukokortikoidy. Hovoříte o střední aktivitě a normalizaci hodnot CRP. Dále o intermitentní synovialitis II. a III. MCP. Pro optimální rozhodnutí o dalším postupu léčby by bylo potřeba znát ještě další data. Konkrétně například jako zásadní kloubní index, tzn. počet oteklých a počet citlivých kloubů a event. přímo hodnotu DAS 28. Také není jasné, zdali pacient má aktuálně glukokortikoidy a jakou má dávku metotrexátu. Dále také jestli má deformity a je erozivní? Jestli užívá NSA či analgetika?
Po zvážení všech těchto faktorů je možné přistoupit k diskusi o vhodném postupu. V první fázi by bylo dobré vyhodnotit jeli vysoká zánětlivá aktivita nebo jeli nízká a problém je například konkomitantní fibromyalgie. Potvrdíme-li opravdu zánětlivou aktivitu, pak je možné zvolit několik postupů. 1. Optimalizovat nebiologickou léčbu, tzn. v oblasti glukokortikoidů systémově i lokálně, dávku metotrexátu, použití analgetik. V druhém kroku pak vyhodnotit účinnost baricitinibu a rozhodnout o možném switchi. Nedoporučoval bych switch na druhý JAK inhibitor, kde je nedostatek dat. Je možné se vrátit k anti TNF a nebo použít bDMARDs s jiným mechanizmem účinku. Rozhodnutí o těchto alternativách nemusí být jednoznačné, ale při analýze dalších faktorů může podpora určitého postupu vyplynout.

Prof. Pavelka velmi dobře vystihl důležitý aspekt, tedy potvrdit klinicky zánětlivou aktivitu nemoci. K dokreslení příběhu chybí uvedení aktivity nemoci před nasazením adalimumabu/baricitinibu, přítomnost protilátek, erozí, atd. Jsou intermitentní otoky 4 malých kloubů při normalizaci systémového zánětu. V případě jednoznačné klinické artritidy je před jakoukoliv změnou cílené léčby důležité optimalizoval tu bazální – provedl bych obstřik aktivních kloubů depotním glukokortikoidem a navýšil bych dávku MTX (pokud je dobrá tolerance a je kam navyšovat), alternativně bych zvážil Metoject nebo leflunomid. Pokud bych si nebyl jistý přítomností artritidy (údaj oteklého kloubu od pacienta, hrubší deformity, fibromyalgie, nadváha, lipedém,…), domluvil bych se na ultrazvukovém vyšetření kloubů.
V případě nepřítomnosti artritidy (klinické/sonografické) je třeba zvažovat bolest při strukturálním poškození nebo fibromyalgii, případně jiné komorbiditě, kde změna cíleného přípravku nebude účelná. Domluvil bych se pak na fyzioterapii, upravil analgetickou léčbu, atp.
Pokud by optimalizace bazální léčby nezabrala a onemocnění by bylo stále klinicky aktivní, tak bych se v tomto případě přikláněl ke změně za biologický lék s jiným mechanismem účinku, při větším riziku infekce a vysoké hladině aCCP nejspíš abatacept, v opačném případě při nepřítomnosti divertikulitidy v anamnéze pak IL-6Ri.