Susp. polymyalgia rheumatica

Diagnóza polymyalgia revmatika (PR) přichází do úvahy, je to však vždy diagnóza per exclusionem. Každopádně si však stav vyžaduje podrobnější vyšetření z pohledu vyloučení malignity či bakteriální infekce. Všechny příznaků PR jsou velmi nespecifické a mohou se vyskytnou i řady jiných chorob. U této nemocné bych určitě před pokračováním v kortikoidech provedl dle možností kompletní interní vyšetření. Při neochotné reakci na kortikoidy v případě potvrzení polymyalgia revmatika je potřeba také vyloučit obrovskobuněčnou artritidu.
Z tohoto pohledu považuji pozitivitu IgG borreliových protilátek spíše za vedlejší nález, zde rozhodnou konfirmační testy a anamnéza.

Myslím, že při náhlé změně typu obtíží, doprovázené subfebriliemi a vysoce elevovaným CRP, je nutné na prvním místě vyloučit akutní infekční onemocnění. Polymyalgia rheumatica, jak píše prof. Horák, je onemocnění, které lze diagnostikovat po vyloučení jiné příčiny, tudíž infekce musí být vyloučena. Navíc zde, pokud to chápu dobře, je asymetricita obtíží, s výrazným objektivním nálezem jednostranným, což mluví proti PMR. Periatritida humerální je při diabetu častá, při špatně kompensované cukrovce je to nejpravděpodobnější vysvětlení jejích obtíží na ramenních kloubech.

Předpokladem správné diagnózy revmatické polymyalgie, jak je správně kolegy uvedeno, je vyloučení alternativních diagnóz, tedy hlavně infekce a nádorového onemocnění. Příznaky nemoci trvají dle popisu asi déle než šest týdnů a předpokládám, že se po možných fokusech pátralo a infekční onemocnění nebylo prokázáno. U staršího člověka bych směřoval pátrání k malignitě, kromě jiného bych myslel i na mnohočetný myelom, doplnil bych ELFO, Ca, rtg skeletu, atp.
Když se vrátíme k tomu, že budeme stále zvažovat revmatickou polymyalgii a budeme chtít hodnotit terapeutický test kortikoidu, po dvou dnech prednisonu 10 a 20 mg nelze ještě usuzovat na dostatečnou nebo nedostatečnou léčebnou odpověď.
Nebýt velmi vysokých reaktantů zánětu, příčina potíží by byla jednoduše vysvětlitelná – zejména tedy degenerativní a periartritické změny u diabetu, jak uvádí prof. Vencovský. Pozitivní hladiny IgG protilátek na borrelie považuji stejně jako prof. Horák za vedlejší nález.
Případ mi velmi připomíná jednu moji pacientku, která měla mnohem diskrétnější myalgické příznaky, které také nebyly zcela symetrické, dá se říci, že byla subjektivně téměř bez potíží a objektivní nález byl chudý, ale byla hospitalizována a extenzivně vyšetřována pro stovkovou sedimentaci a vysoké CRP. Ve finále měla na PET/CT prokázanou jednoznačnou obrovskobuněčnou arteriitidu, resp. izolovanou aortitidu, jak uvedl prof. Horák. Polymyalgické příznaky se u ní vyvíjely pozvolna, zejména pak s delším odstupem při detrakci kortikoterapie.
Budeme rádi za zpětnou informaci o případu.