Seropozitivní RA bez odezvy na terapii

5. 1. 2022

Dobrý den, ráda bych s Vámi konzultovala pacientku s revmatoidní artritidou. Pacientka M.H. r 1963 byla 5/2021 vyšetřena poprvé v revmatologické ambulanci. OA: psoriáza * art. hypertenze * st.p. HYE, alergie :0 Od počátku 5/21 náhle vzniklé bolesti drobných ručních kloubů, L- kotníku, L- ramene. Otok jednotlivých kloubů trvá cca 1-2 dny, pak ustoupí s úpřesune se jinam. TT max 37,8st.C, zarudnutí kloubů nemá a neměla, močové obtíže, GIT obtíže neměla, klíště 0, COVID-19 5.3. Ranní ztuhlost kloubů cca do 1/2h. kloubní obtíže jsou horší večer. Byl ordinován Prednison 20mg - otok vymizel, bolesti zůstaly. 5/21 KO+diff : HGB 125g/l, WBC 5,7,, PLT 242, urea, krea, norma, ionty normě., JAT norma, FW 30/...není v dok. Zá: Polyartralgie, dop. snížit Prednison na 5mg, Nimesil 2x1 za týden kontrola v revmatol. poradně: Stále bolesti RC, bolest otoky drobných ručních kloubů, ranní ztuhlost cca 1h, občas bolesti loktů, ramen, P- kotníku. Nimesil bez efektu, zhoršeno po snížení Prednisonu lab: RF 292 CRP 16 Zá: nově uzavřeno jako RA seropozitivní dop: prednison 5mg, MTX 10 1x týdně, ac. fol. 1x týdně, na bolest Paralen 8/21 kontrola v revma. poradně stav bez zlepšení bolesti hlavně drobných ručních kloubů - otok MCP 2-3 bilat, otok oblasti RC l.sin, ranní ztuhlost 1h. Bolesti kolen bilat. Léky na bolest denně dop: MTX na 20mg / týdně, ac fol 1x týdně, prednison 5mg denně, NSA na bolest 11/21 kontrola v revmatol. poradně opět zhoršení obtíží, terapie zcela bez efektu. přetrvává bolest a otok drobných ručních kloubů, potíže jsou horší večer a v noci, kdy pacientku budí ze spaní. Mírná úleva po Nimesilu. obj: ruce otok TC vlevo, MCP 2-3 bilat, pěst úplně nedovře, L -loket rezistence pod olekranonem - uzlík? dop: MTX zvýšit na 25mg týdně, Prednison 10mg denně Přes veškeré navyšování terapie a snahu se pacientce neulevilo, naopak se stav postupně horší. Pro otok obou zápěstí nedovře ruce, bolí ji drobné klouby na rukou, v noci pro obtíže nespí, ruce dává pod studenou vodu. Prosím o vyjádření se k dalším možnostem terapie, nebo dop. ev. dalšího dovyšetření. Velice děkuji za odpověď!

Sdílet

Reakce: 2

Pokud se jedná se revmatoidní artritidu, je-li vysoká aktivita choroby a selhává-li dosavadní terapie MTX, je další postup daný doporučením revmatologických společností (ČRS, EULAR, ACR). Nabízí se možnost terapie A) přidání cílené terapie v ČR zejména TNFi B) při absenci nepříznivých prognostických faktorů změna chorobu modifikující terapie, případě kombinace csDMARDs.
Pokud by se jednalo o psoriatickou artritidu (zmiňujete psoriázu v osobní anamnéze ), jedná se rovněž o selhání léčby první fáze a dle typu PsA je třeba zvolit další postup. Rozlišení obou jednotek je na revmatologovi.- není to měkdy úplně jednoduché. RF může být pozitivní i mimo revmatoidní artritidu. Nezmiňujete ještě ACPA /anti CCP protilátky, případně radiografický obraz- to by v diagnostice pomohlo

prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. 5. 1. 2022 15:04

Odpověď pana profesora Horáka je zcela vyčerpávající.
Zmínila bych pouze, že pokud by byla pacientka na podkladě prognostických faktorů indikována k biologické léčbě, a z jakéhokoli důvodu nebylo možné v nejbližší době nasadit, je ještě možnost přechodu na MTX v sc. formě, která má při vyšších dávkách preparátů podstatně větší biologickou dostupnost než forma perorální. Stejný postup bych zvolila i při nepřítomnosti negativních prognostických faktorů, než bych přešla k jinému preparátu.

MUDr. Liliana Šedová 7. 1. 2022 05:26

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

Seropozitivní RA bez odezvy na terapii

Reakce: 2

Další případy

Revmatická polymyalgie

Těhotenství a revmatoidní artritida

Dif. dg. revmatoidní artritida Sjögrenův syndrom