Selhání anti TNF

Vážení kolegové. Prosím, o konzultaci pacientky (60 let), s níže uvedenou anamnézou: v květnu se dostaví po půlroční th. adalimumabem na kontrolu, nejspíše bude nutná změna biologika. Jaké byste volili s ohledem na anamnézu ( anti TNF bez efektu, tofacitinib ve studii s přechodným efektem) vy? Zvažovala jsem abatacept, ale problém je trochu v aplikační formě ( infuze), pacientka dojíždí do naší ambulance z větší vzdálenosti. Děkuji a jsem s pozdravem.

31.01.2023 - FW 41/77, KO: MCV 80+, jinak norma, S - glc, Na, K, Ca, krea, KM, bili, JT, GMT v normě, CRP 7+ 12.12.2022 - FW 38/71, KO: MCV 80-, ery 5,15+, jinak norma, S - CRP 9+, jinak norma. moč+sed: bpn. 18.10.2022 -FW 57/95, KO: MCV 81-, jinak norma, CRP 19+, jinak norma, moč_ bílk +/-, sed: bpn. RTG 9/2022 - Obě ruce: artritické změny PIP skl. II. - IV. prstu bilat., nevýrazné změny na DIP skl.bilat. Obě nohy: Nevýrazné artrotické změny drobných kl. obou nohou. Kontrola 7.2.2023 Subj.: efekt léčby je, ale 3 dny před aplikací injekce adalimumabu otoky kloubů a ztuhlost, v noci se bolestí občas vzbudí, Aplikovala dle rozpisu. Exantém O. FA: Medrol 16mg 1/2-0-0, MTX 10 mg 1-0-1 v sobotu, acidum folicum 0-0-2 v neděli, Aescin 2x1, Kalnormin 1x denně, Cavinton F 1-1-1, Kombi-Kalz 1000/880 por 1xD, nimesulid p.p. Obj.: chůze s 1 FH, 83 kg, dobře komponovaná, TK 120/70mmHg, artritidy drobných ručních kl., RC skl., a kolen. kl. ( viz schéma DAS), v obl. C páteře spasmy paravertebrálně..bolestivé. Sy zmrzlého ramene vpravo. Kůže čistá. VAS 6

Závěr: Revm. arthritis IgM RF pozit., anti CCp silně pozit., III/c, dg. 6/2007, bazál. terapie MTX ( 6/07-11/09) - ukončena pro leukopenii, zpět MTX ( 20mg) 3/2020 s nedostatečným efektem + kortikoterapie. Sekundární Sjögrenův syndrom ( anti-Ro a anti -La pozitivní, klinika +) a Raynaudův fenomén na P ruce, dominují artritidy drobných ručních kloubů, gonitidy bilat. a celková ztuhlost. Od 11/2022 terapie adalimumabem s dobrou snášenlivostí, efekt zatím ne zcela přesvědčivý (pokles FW, CRP, ale klinicky aktivní). 11/22..DAS 28 6,18. 2/23..DAS 28 5,21. Stp. studii s BT v CCR Pce ( tofacitinib) 1.7.2021 - 14.12.2021 (ukončeno z indikace zadavatele) - tato s velmi dobrým ale přechodným efektem. Pneumologem vyloučena TBC, RTG plic bpn, QT- TB ( 25.10.2022) negat. Markery hep A,B,C 10/2022 negat. Onkologická anamnéza negat. Demyelinizace O. Nezhojené defekty O. Denzitometricky 5/2022 osteopenie v kyčli. Hypovitaminosa D. Leukopenie odeznělá, dobrý efekt vitaminoterapie, v péči hematologa. Alergie na laktozu. Sklon k hypokalémii. Těžké blokády C páteře s algickým syndromem dle neurologa. Stp. 2x amaurosis fugas, bez ložisk. změn CNS.