Psoriatická spondarthritida

22. 9. 2020 18:11

31letá žena, poslední záznam viz níže a v příloze fofografie.
Dotaz: jak mám léčit ? Intolerance SSZ,MTX,všech NSAR zejména těch,kde je obsažena laktosa jako pomocná látka,což je většina,je také v Aravě.Opakovaně v normě CRP až nyní lehce zvýšené.Bylo by možno uvažovat v této situaci o biologické léčbě,i když jsou kriteria diskutabilní ?
Spíše z důvodu nemožnosti další konvenční terapie ? Děkuji Vám.

Subj.: není to dobré, nohy stále více červené,byla u algeziologa,měla i léčebné konopí,intolerovala,psoriasa se zhoršila - pustulozní forma plantárně a na dorsu rukou i jinde

Obj.: na nohy symetrické otoky - prsty,dorsa,ATC, bolestivé flexe prstů - oblast planty bolí,při došlapu,začínají i kolena - červené ,oteklé,také částečně ruce - dorsa,RC,MCP, a méně i ramena,bolí i záda v oblasti SI skloubení,více vpravo,po ránu ztuhlé zejména DKK a také trochu záda

Závěr: HLA B 27 pozitivní psoriatická spondarthritida II.st.periferní symptomatologií
- RTG rukou,hlezenních kloubů a nohou bez specif.změn VII/2015,bez progrese VIII/2018
- RTG SIK III/2017 s oboustranným asymetrickým nálezem
- relaps V/2018 - periferní projevy na ATC a drobných nožních kloubech,terapie SSZ
- SSZ vysazen pro inefektivitu,paradoxní zhoršení psoriasy (užívala V/18 - XII/18)
- Metoject XII/18 - III/19 - vysazen pro inefektivitu a intoleranci (dyspepsie,migréna)
- diskrepance objektivních zánětl.změn a absence laborat.nálezu
Psoriasis vulgaris et pustulosa od roku 2011
Intolerance mléka,intolerance laktosy i v lécích
Colon irritabile,koloskopie I/15 negat.,dispensarisace v GEA (sledována stran možné kolitidy)
Asthma bronchiale intermittens
Intolerance celecoxibu (pruritus, asthmoidní obtíže)
Intolerance tramadolu (halucinace,depersonalisace)
Hypovitaminosa D,dyspepsie po Vigantolu,selfterapie
Striae distensae v atypických lokal.,nejasné etiologie
- dermatolog III/19 - zvětšení obvodu při otocích
Steatosis hepatis dle UZ IV/19 - elevace ALT
Invalidní důchod I.st. od II/2019

Terapie: byla v algeziologické poradně v Brně,léčba včetně konopí nebyla,účinná,navíc četné nežádoucí účinky,t.č. bez medikace,veškerá dělá než.účinky stran GIT, v GEA v plán odběr na autoimunitu stran jater,zvětšená na UZ,nemá medikaci,v úvahu připadá Arava,která však obsahuje laktosu,kterou pac.netoleruje (vomitus,bolesti břicha),t.č. pravděpodobná ani indikace biologické léčby,která se stejně většinou kombinuje s MTX,který pac. netoleruje


Laboratorní výsledky (07.09.2020)
S_Urea 2,2 mmol/l (2-6,9) (0-0), S_Kreatinin 74,1 umol/l (44-110) (0-0), S_ALT 0,93 ukat/l (0,1-0,68) (0-0), S_AST 0,66 ukat/l (0,1-0,62) (0-0), erytrocyty 5,18 [10^12/l] (3,8-4,7) (0-0), hematokrit 0,425 j (0,35-0,43) (0-0), stred.obj.ery 82,2 fl (80-93) (0-0), leukocyty 9,3 [10^9/l] (4-10) (0-0), hemoglobin 138 g/l (128-158) (0-0), Trombocyty 328 x10^9/l (120-450) (0-0), Lymphocyty 0,388 j (0,1-0,45) (0-0), Lymfo.abs.p. 3,6 x10^9/l (0,7-6) (0-0), Monocyty 0,067 j (0,01-0,25) (0-0), Mono.abs.p. 0,6 x10^9/l (0,08-1,9) (0-0), Granulocyty 0,545 j (0,45-0,86) (0-0), Gra.abs.p. 5,1 x10^9/l (2,9-4,9) (0-0)
Moc+sediment Text>>
Moc chemicky...................Moc sediment................
SG 1.015 LEUKO 11-20
pH 5 EPI PLOCHE 11-20
LEU neg BAKTERIE 2
NIT neg
PRO neg
GLU neg
KET neg
UBG neg
BIL neg
ERY neg
COL sv.zlu
S_Rheuma faktor 10,0473 IU/ml (0-14) (0-0), S_CRP 7,68 mg/l (0-5) (0-0), Sedimentace ery. 23 mm/1.hod (5-15) (0-0), Sedimentace ery. 51 mm/2.hod (15-23) (0-0), Vitamin D 44,65 nmol/l (75-110) (0-0)

  Přílohy:

soubor 1 (jpg) soubor 2 (jpg) soubor 3 (jpg)

Reakce: 3

Podle všeho se jedná o klinicky aktivní psoriatickou artritidu, navíc spondyloartritidu, píšete II. stupně, to znamená že radiograficky splňuje kritéria i pro AS. Má zvýšenou FW i CRP. Pokud splňuje kritéria ČRS a SÚKL pro úhradu, nasadil bych cílenou terapii.

prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.
prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. 23. 9. 2020 06:47

Pro terapii psoriatické artritidy cílenou léčbou není vyžadována elevace reaktantů zánětu, ani SUKL nemá toto v podmínkách úhrady (na rozdíl od ankylozující spondylitidy). Pokud je podložená léková intolerance bazální léčby a onemocnění je klinicky aktivní, nasadil bych v první linii TNFi v monoterapii, pokud není přítomno extenzivní kožní postižení. Pro lepší účinnost kombinace biologické léčby s MTX oproti monoterapii biologické léčby u PsA není mnoho dokladů, při souběžném podávání MTX je ovlivněna imunogenicita (otazný klinický efekt) a je popsáno delší setrvání na léčbě.

Biologická léčba je zde jednoznačně indikována. Na plakovou psoriázu budou preparáty určené k léčbě PsA účinné. Pokud převažuje u pacientky pustulozní psoriáza, bohužel nemá na tuto formu Ps žádný preparát indikaci, ale z kazuistických sdělní je známo, že Stelara má dobré výsledky i u této formy. Další preparát s dobrou kazuistickou účinnosti na pustulozní Ps je Skyrizi (risankizumab). Bohužel ani jeden nemá úhradu pro PsA (Stelara má jen indikaci). Proto by bylo vhodné požádat o spolupráci dermatologické centrum pro biologickou léčbu.

MUDr. Liliana Šedová
MUDr. Liliana Šedová 24. 9. 2020 15:22