Polyartralgie u pac. s M. Crohn na biologické léčbě

Dobrý den, poprosím o konzultaci... 50letý muž s Crohnovou nemocí (postižení tračníku a term. ilea), která prvně dg. 1998, postupně několik relapsů (2014, 2017, 2019). Od 03/2022 pro další relaps (střevní potíže, doposud bez kloubních problémů) zahájena biol. léčba - infliximab i.v. Tato léčba s efektem, došlo s endoskopickému zhojení střevního nálezu. Kloubní obtíže poté 06/2022 spíše marginálního klin. významu, bez potřeby analgetik. Dále v tuto chvíli i zhoršení psych. stavu (těžká nemoc syna). Byla aplikována celkem 5x léčba infliximabem intravenosní cestou, od 10/2022 převod na "biobetters" - infliximab s.c. á 2 týdny. Pro kloubní potíže přichází prvně 17.1. 2023, kdy uvádí, že od poloviny 12/2022 (dává do souvislosti s přechozenou virosou) se objevily bolesti kloubů (zejména HKK - ramena, lokty i drobné klouby - nesevře pěst, od prakt. lékaře DPN), bolesti budí v noci, zejména k večeru nástup intenzity (bolesti zad nejsou). Střevní obtíže neguje.

Od prakt. lékaře negativní serologie boreliosy, ASLO, CRP i KO v normě. Odebrána serolog. revmatol. panelu - pozitivní ANF +++, hraniční hodnota RF (20,3), ostatní negativní (včetně HLA B27), zánětlivé markery v normě, nízká FW (5/20), hladina infliximabu vyhovující (5,7mg/l - optimální hladina), protilátky IFX negativní. Od 26.1.2023 podávání kortikoidů (úvodem Prednison 30mg denně s postupnou deeskalací na 2 týdny) - zcela bez efektu. Zánětlivá laboratoř nadále nízká, nízká hodnota fek. kalprotektinu, klinicky dominující výrazné polyartralgie zejm. HKK, bez střevních potíží. Pac. na vydatné analgetické léčbě (paraceamol/tramadol 75/650mg 3x1, aceclofenac 100mg 2x1 + intermit. nimesulid) Vzhledem k faktu, že jsme zjevnou revmatol. příčinu neprokázali, zvažována v dif. dg. zvaž. možnost extraintest. manifestace M. Crohn, předepsán metotrexate (z GI indikace dávkování 25mg s.c. á týden první 2 měsíce, poté přechod na 15mg á týden). RTG snímky kloubů končetin, LS páteře i SI skloubení bez patol. nálezu.

02/2023 - imobilizující artralgie, hospitalizován, s ohledem na hladinu IFX 5,7mg/l a faktu, kdy retrospektivně lze přibližně vysledovat možný vznik polyartralgií v časové ose spolu s přechodem na s.c. formu infliximabu se rozhodujeme pro návrat "původní" intravenosní formy, volíme dvojnásobnou dávku (tj 10mg/kg) - bez efektu na klin. potíže. Vyšetřen ve spec. ambulanci bolesti, doporučeno pokračovat v zavedené terapii, bez potřeby eskalace léčby na opiáty. Za hospitalizace nově přidán sulfasalazin.

Nadále bez zjevného klinického zlepšení - výrazná bolestivost kloubů horních končetin, intermitentně s otoky, bez proteplení či zarudnutí, někdy s výbledem z pnoucího otoku, zejména horní končetin od ramen, přes lokty až po drobné klouby rukou, často budící i v noci. V dif. dg. zvažována i možnost než. účinku infliximabu... vyšetřen ambulantně revmatologem zde, doplněna scintigrafie pohyb. aparátu, patologie neshledána, doporučeno zatím v infliximabu pokračovat.

Pac. opakovaně navštěvuje naši ambulanci, invalidizující kloubní potíže (kolísavé intenzity), možnosti naší pomoci se mi jeví vyčerpány, neznáme příčinu potíží. Děkuji za Váš názor.