Pacientka s revmatoidní artritidou

Onemocnění COVID-19 znamená stále určitou neznámou. Přestože byla některá antirevmatika, např. hydroxychlorochin (Plaquenil), významně medializována, podávala se - většinou z důvodu možného prodloužení QT intervalu- zejména u hospitalizovaných pacientů. Účinnost Plaquenilu na COVID-19 prokázána finálně nebyla. Cílené léky typu IL-6R inhibitorů nebo JAK inhibitorů jsou ve fázi klinického zkoušení u těžkých případů k ovlivnění "cytokinové bouře". Existuje několik dokladů o mírnějším průběhu covidové infekce u pacientů na biologické léčbě, ale nelze to považovat za pravidlo. Stále platí, že by se při potvrzení infekce měla biologická léčba, včetně sarilumabu, přerušit a vrátit zpět až po vyléčení (dvou negativních testech). Postup je stejný, jako u jiného infekčního onemocnění. Doporučil bych zatím posunout aplikaci do znalosti výsledku PCR nebo vyléčení.

Dle doporučení ACR (American College of Rheumatology Guidance for the Management of Adult Patients with Rheumatic Disease During the COVID‐19 Pandemic) onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/art.41301
se v případě potvrzené infekce doporučuji vysadit terapii syntetickými DMARDs s výjimkou hydroxychlorochinu (byť jeho pozitivní efekt není prokázaný) a biologických DMARDs s výjimkou inhibitorů IL-6 (Tocilizumab, Sarilumab). Pokud má nemocná známky potenciální infekce COVID, výsledkem je k dispozici většinou velmi rychle. Na sarilumabu bych ji tedy zatím ponechal. Interval podání lze samozřejmě posunout, jak doporučuje prof. Šenolt, do doby, než bude situace ohledně jejího stavu a výsledků vyšetření COVID jednoznačnější.

Pacientka má teplotu 38 st. nejspíše z důvodů nějaké infekce (nevíme zda je to COVID-19) a za této situace je doporučeno přerušení podávání biologické léčby. Sarilumab je aplikován ve dvoutýdenních intervalech a několikadenní odklad injekce nepřináší vzplanutí revmatoidní artritidy. Po vyřešení infekce je možné pokračovat v léčbě RA. Takový obecný postup je např. obsažen v německých doporučeních.
COVID-19 má z imunologického hlediska 2 fáze: 1) iniciální infekce a množení viru; 2) imunologická reakce organizmu na infekci, která může být až přehnaná - "cytokinová bouře". Údaje o biologických lécích a zejména o anti-IL-6 v iniciální fázi nejsou prakticky žádné. Z absence popisu případů spojených s podáváním sarilumabu a infekce COVID-19 v literatuře lze vyvozovat, že tato situace asi nenastává nějak častěji. Klinické hodnocení fáze II se sarilumabem u nemocných se "závažným" a "kritickým" průběhem COVID-19 přineslo spíše negativní výsledky pro větev se "závažným" průběhem (potřeba oxygenace, ale ne umělé ventilace) a na základě této studie je v následném hodnocení fáze III pokračováno jen ve větvi s "kritickými" nemocnými (potřeba ventilace); větev se "závažnějším" průběhem byla zastavena. Efekt sarilumabu u případů s cytokinovou bouří se tedy teprve uvidí, ale podobný lék tocilizumab je součástí doporučení léčby takových případů v USA a dalších zemích (není to ale podloženo výsledky randomizovaného hodnocení, existuje jen malá retrospektivní studie z Číny a popis četných jednotlivých případů nebo souborů pacientů bez kontrolní skupiny). Celkově se zdá, že na rozdíl od glukokortikoidů, methotrexatu či dalších syntetických bazálních léků, nemocní s biologickými léky, pokud se nakazí COVID-19, dopadají z hlediska potřeby hospitalizace o něco lépe než ti s prednisonem, MTX atd. Tedy nezdá se, že by obecně biologická léčba byla spojena s výrazně zvýšeným rizikem nákazy či závažnějšího průběhu, ale na potvrzení si musíme počkat.

Situace s infekcí COVID-19 je vskutku aktuální a složitá. Nesmíme ale zapomenout na možnost jiných infekcí.
Proto se přikláním k názoru pana profesora Vencovského.