Oligoartralgie

30. 7. 2020 21:47

Dobrý den, prosím o radu.
29-ti letý muž, který se s ničím neléčí, dle matky měl před zdravotními potížemi velké pracovní zatížení (přesčasy).

17.07.2020 pátek-u zastupujícího Praktického lékaře: Subj.: v úterý tohoto týdne jej bolel PIP kloub na II. prstě PHK, od středy bolest hlavy, včera bolesti kolen a kotníků, až nemůže chodit. klíště asi před 3-4 tý ( matk později udává, že to bylo před 2 měsíci), t.č. bez zn ECM na celém trupu. .
Obj. : kulhá. toporně vstává. Afebrilní, ameningeální (horní i dolní příznaky neg, trojnožka neg), čiti na DKK +, perferie pulzuje bilat. Klouby bez otoku, erytému. TK:110/70 P:73
Zá: oligoartralgie, intenzivní. u pac bez předchozích potíží.
dif dg LB časné diseminované stádium, po dohodě empir ATB, paralelně LAB k verifikaci ev vyloučení jiných příčin.
klidový režim do efektu léčby
Ordinované léky: Rp: PG8G-VCS6-VPLJ
2x DOXYBENE 200MG TBL NOB 10 0-1-0 (C)
Ordinované léky: Rp: PG8V-OAC7-BNQP
1x UNO 150MG TBL PRO 10 1 tbl po jídle (C)

01522 CRP 9.2 >> mg/l (0.0 - 5.0)
02380 Leukocyty [WBC] 8.4 10^9/l (4.0 - 10.0)
01673 Erytrocyty [RBC] 5.05 10^12/l (4.00 - 5.80)
01990 Hemoglobin [HGB] 162 g/l (135 - 175)
02095 Hematokrit [HCT] 0.474 1 (0.400 - 0.500)
02417 Střed.obj.erytr. [MCV] 93.9 fl (82.0 - 98.0)
03389 Barvivo erytr. [MCH] 32.1 pg (28.0 - 34.0)
03390 Stř.barev.kon. [MCHC] 342 g/l (320 - 360)
04768 RDW-CV 12.3 1 (10.0 - 15.2)
02686 Trombocyty [PLT] 265 10^9/l (150 - 400)
30150 Neutrofily - relativně 57.2 % (45.0 - 70.0)
30155 Lymfocyty - relativně 26.5 % (20.0 - 45.0)
30160 Monocyty - relativně 14.1 >> % (2.0 - 12.0)
30165 Eozinofily - relativně 1.4 % (0.0 - 5.0)
30170 Bazofily - relativně 0.8 % (0.0 - 2.0)
03616 Neutrofily - abs.počet 4.80 10^9/l (2.00 - 7.00)
03589 Lymfocyty - abs.počet 2.22 10^9/l (0.80 - 4.00)
03595 Monocyty - abs.počet 1.18 10^9/l (0.08 - 1.20)
03500 Eozinofily - abs.počet 0.12 10^9/l (0.00 - 0.50)
03469 Bazofily - abs.počet 0.07 10^9/l (0.00 - 0.20)
46001 ESR-SF (sedimentace ery) 19 mm/hod (2 - 28)

20.07.2020 10:13 bolest hlavy byla jen jeden den ve středu, od čtrvtka bolesti koubů, při doxybene je to lepší, ale chvíli to nebolí, ale chvíli bolí, že ani nemůže vstát
Subj.: Už před ATB se začaly dělat červené oteklé fleky - Obj.: největší je distálně na P bérci, pak jeden pod L kolenem, pak na LHK pod hodinkami -menší, pak největší na skrotu vpravo, kde je největší boelstivost, exkoriace, hnis,
susp. erythema nodosum je nejlépe patrné na P bérci distálně ventrálně, fialový podkožní bolestivý uzel, fialové zbarvení bez prominence je i pod P okem, nyní se dělá i pod levým okem, na P hemiskrotu dokonce exkoriace s hnisavou sekrecí, v P třísle palpačně bolestivé zvětšené LU v.s. reaktivní lymfadenopatie..ad kožní vyšetření.
20.7.2020 na kožním dif dg erythema nodosum, autoimunitní syndrom, JRA, zatím pokračovat v Doxybene, proveden stěr z erozoe, aplikovat Betadine sol, + krytí,
dostal Prednison 30 mg do pátku (5 dnů), pak 20 mg, + omeprazol, kontrola za týden, na projevy Cis belogent
21.07.2020 12:33 borelioza vyloučena
24.07.2020 11:58 klouby tolik nebolí, otoky 0, fleky mizí, v třísle se to hojí...
27.07.2020 12:46 klouby bolí i přes doxyhexal, ale ne tolika, aby musel užívat léky na bolest,
ve stěru na kožním je str. agalactiae masivně, na kožním doporučena změna z doxyhexalu, který měl včera 10. den na dalacin 2 cps á 8 hodin, má pokračovat v Prednisonu 20 mg denně..

Revmatolog t.č. není dostupný, pacient je již ztrápený, že přesně neví, co mu je a že je doma, protože nemůže přádně chodit...

Závěr bolesti kolen a kotníků u 29-ti letého pacienta (v práci jako strojvůdce přepracovaný), Erythema nodosum ustupuje, zánětlivé parametry při prvním a zatím jediném náběru v normě, kromě mírně zvýšeného CRP 9,2...Pozn.: matka je léčena s Primární biliární cirhózou.

jelikož nevím, zda bude v brzké době revmatolog dostupný, prosím o Váš názor
1. na možnou diagnózu
2. na doporučení pokračování dovyšetřování - (zřejmě kontrola zán. parametrů, náběr antiCCP, RF...ev. dalšího?)
3. co dál s léčbou

Moc a moc děkuji!

Reakce: 2

Určit jednoznačně diagnózu samozřejmě touto cestou není možné. Podle popisu fyzikálního nálezu nemocný neměl jednoznačnou artritidu. Kombinace náhle vzniklých bolestí kotníků, erythema nodosum a dalších kožních příznaků u mladého muže budí podezření především na sarkoidózu. Diferenciální diagnóza je ale jistě mnohem mnohem širší. Pacient by měl mít jistě doplněný RTG snímek hrudníku, bohužel ale ani normální nález v plicním parenchymu a nezvětšené hily sarkoidózu zcela nevyloučí.

MUDr. Heřman Mann, Ph.D.
MUDr. Heřman Mann, Ph.D. 31. 7. 2020 09:37

Souhlasím s MUDr. Mannem, diferenciální diagnostika erythema nodosum je široká, včetně infekcí (například yersinie, streptokoky, ...) , idiopatické střevní záněty, zmiňovaná sarkoidóza, onemocnění pankreatu, reaktivní artritida...

prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.
prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. 31. 7. 2020 12:28