Ocrevus

24. 11. 2020 13:14

Dobrý den,
mám pacientku - ženu : p. GV ročník 1976

s RES: Revmatoidní artritis seropozitivní, anti CCP negativní možno i overlap syndrom I b-c
( pozitivita anti RNP, RF, RF typizace ve všech třídách, ANA výrazně. anti Ro 52, anti Sm, anti U1 RNP, anti RNP 70 )
Sclerosis multiplex od 1/2018 primárně progredující forma. korelát v CNS , ojediněle ložisko na NMR abnormní EP, klinicky algo i parestezie v kvadrudistribuci , lehký kongnitivní deficit a anxiosně depresivní sy průběh v.s. prim. chonický- progresivní,
dle recentní MRI Th páteře , diskrétní leze do 2 mm v Th 11/12, stp. terapii Solumedrol 3x1 i.v. 1/2020
Stp. CHCE

Dotaz: Pac. nabídnuta terapie Sclerosis multiplex neurologem preparátem Ocrevus - , ale neurolog to podmiňuje vysazením medikace na Revmatoidní artritidu, tato Dg . signifikatně verifikována NMR - ruky vidi níže - pac. po nasazení nejdříve MTX později změna na Leflunomid / s ohledem na souběh s Sclerosis multiplex/ t.č. stabilizována . ( vidi níže poslední vyšetření ).
Co pac. poradit ?

RTG C páteře : 12 /2015:
Vyrovnaná krční lordoza , sin. konvexní skolioza , ventrální a posterolater.. , spondylofyty C4-C7 , zúžení
MOP C5-C7
Spondylosis deformans , uncovertebralis, osteochondrosis C6


RTG S+P: beze změny.
RTG Th páteře: spondylosis def. akcentace kyfozy. later. spondylofyty.

MRI Th páteře: 12/2019: mícha s diskrétní drobnou hyperintenzitou do 2 mm ve výši Th 11/12

Echo kg: 9/2018: bez výraznější změny.
plicní 10/2018: bez patologického nálezu.

NMR ruka 7/2018: RES: T.č. nejsou zn. destruktivního postižení skeletu ruky. je však přítomen pozitivní nález synovialitidy , - v obl. RC a ulnocarp. spojení a mírně flexory pro I,IV a V prst palmárně , obdobně i extenzory v obl. carpů dorsálně.
drobný ganglion II a III prst flexory.


Odebráno: 22.09.2020 07:25
B_Leukocyty př.[WBC] B: 3,9 10^9/l; B_Erytrocyt př.[RBC] B: 4,3 10^12/l; B_Hemoglobin (HGB) B: 137 g/l; B_Hematokrit [HCT] B: 0,42 1; B_Stř.obj.ery. [MCV] B: 100 fl; B_Barvivo ery. [MCH] B: 32 pg; B_Stř.bar.kon.[MCHC] B: 323 g/l; B_Erytr.křivka [RDW] B: 11,2 10^0; B_Trombocytypř.[PLT] B: 161 10^9/l; B_Trom.stř.obj.[MPV] B: 7,5 fl; B_Lymfocyt B: 39 1; B_Neutrofily B: 46 1; B_Monocyt B: 11 1; B_Bazofily B: 1 1; B_Eozinofily B: 2 1; B_Sediment.ery/1hod B: 18 mm; B_Sediment.ery/2hod B: 30 mm; Poznámky k žádance 1: m; S_Urea S: 4,3 mmol/l; S_Kreatinin serum S: 75 umol/l; GF výpočet CKD - EPI: 1,39 ; S_Močová kyselina S: 209 umol/l; S_Bilirubin celkový S: 10,1 umol/l; S_ALT S: 0,29 ukat/l; S_AST S: 0,39 ukat/l; S_C-reaktivní prot. S: 1,5 mg/l;


Dop: terapie : Leflunomid 20 1x1 , Prednisolon 5 lxl po snídani, Calcium lxl večer cca hodinu po večeři, NSA p.p. ale ne v den podání , Brintellix , Prosulpin půl denně. p.p., Omeprazol 20 lxl. , vit D 15 kapek týdně, v doporučení ,

+ terapii léčebné konopí: (pro výrazné křeče)

Děkuji Srdečně zdravím

Reakce: 3

Na otázku není jednoduchá odpověď. Pro nemocnou představuje větší problém velmi pravděpodobně roztroušená skleróza. Pokud je k léčbě ocrelizumabem jednoznačná indikace, tak bych s návrhem souhlasil a nemocné sdělil, že se jedná o biologický lék, který ji nejspíš bude fungovat i na revmatoidní artritidu. Účinnost má lepší v kombinaci s MTX (asi i leflunomidem), podobně jako rituximab. Ve studiích bylo v kombinaci s MTX více závažných nežádoucích účinků než v monoterapii, což byl pravděpodobně jeden z důvodů, proč se dál ve vývoji pro léčbu revmatoidní artritidy nepokračovalo. Dalším aspektem k diskuzi může být pravděpodobný vztah B-depleční léčby k nedávno popsaným případům závažnějšího průběhu nemoci COVID-19, včetně úmrtí ...

Ocrevus, tj. ocrelizumab (OCR), je podobně jako rituximab (RTX) anti-CD20 protilátka. Zatímco u RS se používá RTX pouze off label, ocrelizumab naopak není registrován pro RA. V původních studiích u RA se ocrelizumab používal v kombinaci s methotrexátem (MTX) nebo leflunomidem (LEF), dávky OCR 500mg+ MTX byly spojeny s vyšším rizikem závažných infekcí, než placebo+MTX nebo OCR 200+MTX. Při rozhodování o dalším postupu musí být zvážena rizika a profit pro pacienta, který má 2 různá autoimunitní onemocnění , ideálně v týmu se zastoupením obou specialistů a zvážení preferencí pacienta; je třeba přihlédnout k k závažnosti a progresi RS i RA, komorbiditám, předchozím infekcím atd. Lze si představit jak podávání OCR bez LEF, tak snížení dávky LEF/ nebo OCR. Náhlé vysazení Prednisonu by jistě bylo nevhodné, pokud je pacient užíval delší dobu, ale to patrně není neurologem vyžadováno .

doc. MUDr. Jakub Závada, Ph.D.
doc. MUDr. Jakub Závada, Ph.D. 24. 11. 2020 15:36

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Velmi děkuji za názory. V ambulanci jsme jen sami za sebe, mnohdy není času nazbyt a když se to "sejde" - je dobrá a rychlá konsultace nad zlato. Za sebe moc děkuji za nápad a realizaci on-line portálu .

Tazatel byl s doporučeními spokojen