Obtížně léčitelná ACPA pozit. revmatoidní artritida

57letá pacientka se souběhem těžké palmoplantární psoriasy (výborný efekt brodalumabu) a následně vysoce aktivní ACPA pozitivní RA - nepodařilo se zatím najít centrový lék, který by pokryl oba problémy (obě nemoci při plné aktivitě pacientku invalidizují). Nyní na klouby s relativně dobrým efektem RoActemra (střední aktivita), ale pacientku nadále imobilizují projevy lupénky s hlubokými ragádami (používá invalidní vozík) - nabízela by se kombinace tocilizumab + brodalumab, ale nenacházím data, uvědomuji si vysoké riziko léčby (pacientka i na stávající léčbě měla herpes zoster, a těžkou pneumonii), ale pacientka je zoufalá - do propuknutí RA byla plně vitální, nyní ID 3.st.

Detailně: OA: palmoplantární psoriasa cca od 2015 (selhání Neotigason, Methotrexate 15mg 3 měs 2018, nejdříve Stelara (ustekinumab) 12/2018 -1/2020, od 1/2020 -9/2023 kyntheum (brodalumab -IL 17), stav po thyreoidektomii pro hraniční histlogii, resekát bez nepolasie FA aktuálně: letrox, Metoject 25mg týdně (od 4/2023) hyrimoz od 9/2023 (schváleno časné nasazení), od 11/2023 časný switch pro těžký relaps psoriasy na updacitinib, od 3/2024 switch na tofacitinib, od 6/2024 switch na tocilizumab predniosn 4/2023-6/2024, od 6/2024 diprohos cca á 6 týdnů Vstupně u nás vyšetřena 4/2023 s polyartritidou (kolena, kotníky, ramena a ručních klouby, CRP 60, kožní nález v normě) ACPA 1068, RF IgM přes 320 - hodnoceno jako revmatoidní artritida, nasazen prednison a methotrexate. Prednison 20mg s postupnou detrakcí, methotrexate s postupným navýšením na 25mg týdně, s dobrým klinickým efektem, ale 8/2023 težký imobilizující relaps s nutností vrátit predniosn 20mg - podána žádost reviznímu lékaři o časné nasazení biologiké léčby, která schválena, 8/2023 relaps provázen výsevem herpes zoster (přeléčena herpesinem), 9/2023 nasazen adalimumab, který po 8 týdnech léčby zcela bez efektu, navíc propuknutí palmoplantární psoriazy (při nasazení hyrimozu ukončen brodalumab), 11/2023 nasazen uapdacitinib - po 3 měsících signifikantní pokles DAS 28 o 1.2 bodu, ale vysoká aktivita přetrvávala, při kontrole po 4.5 měsích další nárůst DAS 28, indikován switch na tofacitinib, který také bez efektu, od 6/2024 tocilizumab, podávání přerušeno 7-9/2024 pro ATB a antimykotickou léčbu (pneumonie). Léčebná rozvaha - skupina antiTNF opuštěna pro těžká relaps psoriasy - nicméně (zětně viděno) bylo asi spíše dáno vysazením brodalumabu, dále byla snaha volit léky, které mohou mít efekt na lupénku. RoActemra je první centrový lék s efektem na artritidu (střední aktivita po 3 měsích léčby) proto by byla lákavá kombinace s brodalumabem...

Tuším, že bude nutné nejprve projít všechny antiTNF preparáty, aby se vyloučilo, že by některý z nich mohl mít efekt na obě nemoci... nicméně se táži, zda někdo máte zkušenost, nebo existuje-li nějaké evidence... velmi děkuji.

Obrázek dlaní je z klidnějšího období (částečně zhojen po aplikaci Diprophosu, který jediný přináší pacientce dočasnou úlevu, predniosn byl vysazen 6/2024) plosky bývají horší s hlubokými ragádami.