Zjistěte, jak získat odbornou radu na diagnostiku a léčbu revmatických onemocnění.
Přes 260 dotazů už bylo zodpovězeno – přidejte se i Vy! 🎥 Více ZDE
Nově diagnostikovaná RA + nově diagnostikové ILD
13. 2. 2025
Dobrý den, pacient, muž, 63 let, artralgie a otoky kloubů od 09/2024, u nás diagnóza při první návštěvě 01/2025: seropozitivní revmatoidní artritida (anti-CCP+, anti-MCV+), pro incipiální kašel a auskultační krepitus odeslán k plicní diagnostice: dle HRCT intersticiální plicní proces s postižením velké části plic, DLCO/VA výrazně snížené. Kontaktoval mě pulmolog ohledně dalšího postupu a neshodli jsme se v teoretické debatě optimální terapie pacienta v ideálním světě.
Můj návrh terapie v ideálním světe bez omezení úhrady, bez indikačních omezení:
- nově Rituximab 1000 mg I.V. 1x 14 dní, opakovat á 6 měsíců se sledováním progrese ILD
- nově MTX 10 mg 1x týdně + acidum folicum 24h poté
- nově Nintedanib
Pulmolog zásadně nesouhlasil s nasazením MTX, jelikož ten je v jejich archivech veden jako "pneumotoxický" a proto by ho nikdy nenasadil. Argumentoval jsem, že pacient má ILD diagnostikovanou ještě před nasazením MTX a jeho plicní postižení tedy z logiky věci nemůže být intersticiální pneumonitida při MTX. Z mého pohledu benefity nasazení MTX v kombinaci s Rituximabem převažují nad rizikem rozvoje dodateční intersticiální pneumonitidy.
Poprosím kolegium o jejich návrh terapie s respektováním ideálního světa - tedy žádné omezení indikace, žádné omezení úhrady. Děkuji a s pozdravem.
Další případy
Revmatolog
Pancytopenie na MTX
77letá pacientka se seropozitivní RA IIb (aCCP pozitivní) na terapii metotrexatem 3-0-3 jednou za týden přichází na pravidelnou kontrolu do ambulance Subj.: průběžně změna stavu. T.č. je to horší, občas migrující bolest rámen, zápěstí, loketních klou...
Revmatolog
Zmena biologickej liečby u pacientky s RA a chronickou hepatitídou B
Dobrý deň, ide o 61 ročnú pacientku so séropozit., antiCCP pozit. reumatoidnou artritídou št. II (dg. 2018). V liečbe v úvode csDMARDs a glukokortikoidy, pre vysokú aktivitu ochorenia (DAS28: 7,1) bola od 2/2024 zahájená liečba etanerceptom s výborný...
Revmatolog
Neutropenie komplikující léčbu DMARDs i léky centrovými
22letá pacientka s MCV pozitivní revmatoidní artritidou (RF, antiCCp negat., ANA negat) od 20 let věku. Léčba komplikována opakovanou neutropenií - netolerovala Plaquenil, methotrexate ani Sulfasalazuin, leflunomide s ohledem na možnou graviditu nein...
Reakce: 3
Posílám pár potvrzujících argumentů Vašeho názoru:
MTX má dokonce protektivní význam a neměl by se při zjištění intersticiálního plicního procesu ukončovat, resp. je možné ho při nově vzniklé RA nasadit. Naprostá většina pneumologů to již akceptuje... Samozřejmostí je vysokodávková kortikoterapie. Ideálně bych doporučil zmíněný rituximab, event. abatacept. Při progresi onemocnění bych zvážil tocilizumab, při refrakterním průběhu rituximab s mykofenolátem nebo po zvážení rizikových faktorů v další linii JAKi. Pokud je progrese fibrotického postižení tak nintedanib nebo pirfenidon v režii pneumologa.
S největší pravděpodobností se jedná o seropozitivní revmatoidní artritidu (RA) s intersticiálním plicním postižením (ILD). Methotrexát má zřejmě protektivní vliv na ILD při RA, podle doporučení ACR z roku 2021 je to DMARD volby u nemocných s mírnou a klinicky stabilní ILD u RA. Z epikrízy nevyplývá, zda je plicní onemocnění stabilní v čase, navíc je zřejmě závažné. Methotrexát velmi vzácně může způsobovat akutní pneumonitidu, která by pro pacienta s rozsáhlým postižením plic mohla být velmi nebezpečná. Já osobně bych v tomto případě respektoval názor pneumologa, při mírné formě ILD bych nasadil methotrexát v první linii a léčbu eskaloval až podle klinické odpovědi.
V ideálním světě nežijeme- a zdaleka to není jen otázka dostupnosti nákladnějších léčiv. Ani v únoru 2025 nemáme k dispozici dostatek kvalitních údajů z klinických hodnocení, která by nám jednoznačně ukázala, který terapeutický postup je nejvhodnější (England BR. Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: Advancing the identification and management. Semin Arthritis Rheum. 2025 Feb;70S:152578. ).
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji mnohokrát za odpovědi.
Protektivní vliv MTX při RA-ILD je odvozen ze studie níže nebo mi uniká nějaká jiná studie s vyšším level of evidence?
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36346076/
Poslední rozsáhlá metaanalýza ukazující spíš protektivní vliv MTX na incidenci RA-ILD: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39413452/
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Pacientovi jsem do medikace vrátil MTX vysazený pulmologem. Mnohokrát děkuji za rychlou reakci a podrobné odpovědi.
Tazatel byl s doporučeními spokojen