Zimní revmatologické dny 2025: Přinášíme klíčové poznatky!
Letošní setkání v Českých Budějovicích přineslo zásadní novinky v léčbě revmatických onemocnění! Poslechněte si komentáře odborníků. Více ZDE.
Nově diagnostikovaná RA + nově diagnostikové ILD
13. 2. 2025
Dobrý den, pacient, muž, 63 let, artralgie a otoky kloubů od 09/2024, u nás diagnóza při první návštěvě 01/2025: seropozitivní revmatoidní artritida (anti-CCP+, anti-MCV+), pro incipiální kašel a auskultační krepitus odeslán k plicní diagnostice: dle HRCT intersticiální plicní proces s postižením velké části plic, DLCO/VA výrazně snížené. Kontaktoval mě pulmolog ohledně dalšího postupu a neshodli jsme se v teoretické debatě optimální terapie pacienta v ideálním světě.
Můj návrh terapie v ideálním světe bez omezení úhrady, bez indikačních omezení:
- nově Rituximab 1000 mg I.V. 1x 14 dní, opakovat á 6 měsíců se sledováním progrese ILD
- nově MTX 10 mg 1x týdně + acidum folicum 24h poté
- nově Nintedanib
Pulmolog zásadně nesouhlasil s nasazením MTX, jelikož ten je v jejich archivech veden jako "pneumotoxický" a proto by ho nikdy nenasadil. Argumentoval jsem, že pacient má ILD diagnostikovanou ještě před nasazením MTX a jeho plicní postižení tedy z logiky věci nemůže být intersticiální pneumonitida při MTX. Z mého pohledu benefity nasazení MTX v kombinaci s Rituximabem převažují nad rizikem rozvoje dodateční intersticiální pneumonitidy.
Poprosím kolegium o jejich návrh terapie s respektováním ideálního světa - tedy žádné omezení indikace, žádné omezení úhrady. Děkuji a s pozdravem.
Další případy
Revmatolog
Obtížně léčitelná ACPA pozit. revmatoidní artritida
57letá pacientka se souběhem těžké palmoplantární psoriasy (výborný efekt brodalumabu) a následně vysoce aktivní ACPA pozitivní RA - nepodařilo se zatím najít centrový lék, který by pokryl oba problémy (obě nemoci při plné aktivitě pacientku invalidi...
Revmatolog
Neplánované těhotenství u muže na MTX
Pacient s RA léčen MTX 10 mg týdně. Přes upozornění na nemožnost plánování rodiny v době terapie telefonuje s dotazem, že přítelkyně je gravidní (udává 3. týden gravidity?). Uvažují si dítě ponechat. Probrány možnosti - umělé přerušení těhotenství vs...
Revmatolog
Pacientka s reumatoidnou artriída a ochorením pečene:dif dg autoimunitná hepatitída a prim. biliárna cholangoitídaunitná artr a
Vážené odborné kolegium, prosím o radu ako postupovať v liečbe mojej pacientky. 53ročná žena liečená od r. 2020 pre séropozitívnu reum. artritídu sulfasalazínom. Jej ochorenie bolo stabilizované až do januára 2024,vtedy po respiračnom infekte došlo k...
Reakce: 3
Posílám pár potvrzujících argumentů Vašeho názoru:
MTX má dokonce protektivní význam a neměl by se při zjištění intersticiálního plicního procesu ukončovat, resp. je možné ho při nově vzniklé RA nasadit. Naprostá většina pneumologů to již akceptuje... Samozřejmostí je vysokodávková kortikoterapie. Ideálně bych doporučil zmíněný rituximab, event. abatacept. Při progresi onemocnění bych zvážil tocilizumab, při refrakterním průběhu rituximab s mykofenolátem nebo po zvážení rizikových faktorů v další linii JAKi. Pokud je progrese fibrotického postižení tak nintedanib nebo pirfenidon v režii pneumologa.
S největší pravděpodobností se jedná o seropozitivní revmatoidní artritidu (RA) s intersticiálním plicním postižením (ILD). Methotrexát má zřejmě protektivní vliv na ILD při RA, podle doporučení ACR z roku 2021 je to DMARD volby u nemocných s mírnou a klinicky stabilní ILD u RA. Z epikrízy nevyplývá, zda je plicní onemocnění stabilní v čase, navíc je zřejmě závažné. Methotrexát velmi vzácně může způsobovat akutní pneumonitidu, která by pro pacienta s rozsáhlým postižením plic mohla být velmi nebezpečná. Já osobně bych v tomto případě respektoval názor pneumologa, při mírné formě ILD bych nasadil methotrexát v první linii a léčbu eskaloval až podle klinické odpovědi.
V ideálním světě nežijeme- a zdaleka to není jen otázka dostupnosti nákladnějších léčiv. Ani v únoru 2025 nemáme k dispozici dostatek kvalitních údajů z klinických hodnocení, která by nám jednoznačně ukázala, který terapeutický postup je nejvhodnější (England BR. Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: Advancing the identification and management. Semin Arthritis Rheum. 2025 Feb;70S:152578. ).
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji mnohokrát za odpovědi.
Protektivní vliv MTX při RA-ILD je odvozen ze studie níže nebo mi uniká nějaká jiná studie s vyšším level of evidence?
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36346076/
Poslední rozsáhlá metaanalýza ukazující spíš protektivní vliv MTX na incidenci RA-ILD: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39413452/
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Pacientovi jsem do medikace vrátil MTX vysazený pulmologem. Mnohokrát děkuji za rychlou reakci a podrobné odpovědi.
Tazatel byl s doporučeními spokojen