Nezařaditelná MR rukou

Prosím o laskavou konzultaci případu: Pacient ročník 1967 byl vyšetřen na jiné revmatologii 2019 se závěrem osteoarthrosa drobných kloubů rukou. U mne vyšetřen porpvé2/2022 : RA negativní, lupénka O OA: jen operace Achil šlachy po úraze 2000. Léky nebere, oční, kožní, urol. zažívací potíže nejsou. Před lety měl arytmii, sledován není. V 3/2021 prodělal COVID-19 s dušností, bolestmi hlavy a problémy s krční páteří. Potíže s ručními klouby horší, ztuhlost cca ½ hodiny, progredují uzly na DIP a PIP hlavně pravé ruky. Někdy píchavé bolesti v obl špiček prstů. Bratr má údajně tytéž obtíže, ale neřeší to! Obj.: kardiopulm komp. Páteř v normě, na PIP kloubech typické zduření typu Heberdenových nodosit, místy i náznak Bouchardových uzlů, otoky nejsou. Hybnost v DIP a PIP mírně omezená. Ost. klouby bez patologie, plochonoží, mírná arthrosa MTP I bil. Barevné kožní změny nejsou, lupénka není.

RTG rukou a zápěstí 2/2022: dif. degener. změny II-IV stupně, některé v obl DIP a PIP kloubů až erosivního charakteru, v obl DIP kl 3. prstu vlevo nelze vyloučit až změny ve smyslu PSA. RTG C a Th páteře: 8/21|: osteochondrosa C5/6, pedikly intaktní. Akcentace osteofytů.

Lab odběry|: screening v normě, FW9/20 CRP v normě, KM/S v normě, KO v normě, imunoglobuliny v normě, RF ve všech třídách v normě, CPA neg., anti MCV negat. , systém . sklerodermie WB negativní. ANAIgscr pos., ANAIgtyp jemně zrnitý jaderný obraz 1:2560. ANAIgGti22 1:2560, ANADFS70 170,4

Pacient užíval Condrosulf, na kontrolu pozván, přišel6/2023 – zhoršení kloubů rukou , lupénku nemá, zhoršení bolestí krční páteře, chodí na rhb. Má asthma. Někdy pocit svírání na hrudi a bolesti hlavy. Klinický nález: páteř poklepově nebol., předklon 20 cm od podl., výrazné omezení krční páteře - záklon téměř nemožný. Ruce: ARC vlevo s prosakem, vpravo ne. Otoky DIP i PIP kloubů, pěst již s omezením , příčný stisk MCP a PIP bol., Raynaud není přítomen. Jiné změny kožní O. Manévry na SI nebol., ost klouby bez patol změn. Opět provedeny lab odběry: KR/S hraniční, eGFR v normě, KM/S v normě, ALT a AST hraničně zvýšené , GGT a CK v normě. Moč negat., imunoglobuliny v normě, CRP a orosomukoid v normě, C3,C4 v normě, ANA screen jako min rok, ANADFS70 IgG 199,4 ENA screen negat., anti dsDNA negat. RF ve všech třídách negat. CCP a MCV negat. HLA B27 negativní. KO a dif v normě, FW7/21

Provedeno vyšetření MR obou rukou a zápěstí|: Klinika JL Praha:21.9.2023 MR pravého zápěstí a ruky|: post v dist. radiouln.kloubu správné. V kl minim známky výpotku. Triang. disk ztenčený centrálně, ligamentum plynulé. Vazy ulnokarpální hůře patrné průběh šlachy ext carpi uln je plynulý. Kl.plocha radia je hladká, diskr změny subchondrální, redukce chrupavky v.s. Postavení kůstek v prox řadě karpu správné, známky degener změn v midkarpálním skl., Degenerativní změny karpometakarpálního kl I. a II. Prstu. |S edémem kostní dřeně, okrajovými osteofyty při I. skl pak objemné ganglion. Nápadné změny se zúžením kl štěrbin, okrajovými osteofyty a změnami kloubních ploch dist. interfalangeálních kl. a rovněž proximálních IP kl. -nejvýraznější změny III. prstu v DIP.Množství výpotku ve II PIP, známky výpotku i v ost. kloubech prstů. Známky výpotku v metakarpofalangeálních kloubech. Průběh šlach flexorů a extenzorů plynulý, v okolí šlach ext. carpi radialis brevis podíl výpotku. Nález na levé ruce je prakticky stejný.

Závěr MR: nález je obtížné zařadit, poměrně výrazný výpotek v některých kloubech nutí pomýšlet na revmatologické onemocnění. Není typický obraz psoriatické arthritidy ale ani revmatoidní arthritidy (vystupňované degenerativní? Jiné?)

Nevím, jakou diagnosu stanovit: 1/ původně erosivní OA drobných kloubů rukou - v r 2019 u jiného revmatologa. U mne 2022 téměř totéž, snad menší podezření na psoriatickou arthropatii bez psoriasy? Silně positivní ANA protilátky s vysokým podílem DFS70, bez dalších protilátek či positivních faktorů pro zánětlivé onemocnění. V rodině psoriasa není, ale bratr má údajně tytéž potíže, avšak dle pacienta problémy neřeší.

2/ za rok zhoršení stavu – viz popis, laboratorní nález stacionární. MR - viz popis – nezařaditelný nález, přesto významný.

Prosím o vaše názory na diagnosu, nějaké další vyšetření (případně genetické – bratr?) , či ponechat dg spíše jako extrémní degenerativní změny? Zda a jakou léčbu vyzkoušet? Eventuálně odeslat pacienta např. do Prahy na Revmatologický ústav? Děkuji velmi za pomoc.