Nejasné výpotky

16. 11. 2022

Vážené kolegium, dovolte mi trochu netradičně vložit dotaz, který není ode mne, ale od ortopeda, se kterým spolupracuji a ten mi tuto otázku položil. Sám jsem se s něčím takovým nikdy nesetkal, a proto spoléhám na Vaše větší zkušenosti a erudici. Děkuji za pochopení a event. i Vaše názory.

Cituji: "Navštívila mě známá s artrozou kolen, ročník 1969. Revma nikdy neléčila. Chtěla píchnout do obou Hyalone (hyaluronovou kyselinu). Přání jsem jí splnil a ona za 3 dny přijela s jedním kolenem oteklým. Druhé, artrozně horší koleno v pohodě. Zkalený výpotek, sražený fibrin, skoro hnis - asi jsem tam zavlekl infekci. 1...2...3 vzorky na kultivaci - a nic. Ani mikroskopicky žádné bakterie. Ani jednou. Opakovaně sterilní. Jen záplava leukocytů. CRP 180 ! FW 20/h???? RF neg. KM neg. Cytologie - záplava neutrofilů. Alergie na Hyalone to být nemohla, druhé koleno na stejný preparát nereagovalo. ATB Dalacin C, bez efektu. Pak Gentamycin +cefalosporin I. generace i.v. s drenáží kolene a proplachy zde na chir... lepší ale dočasu. Celou dobu úplně bez teplot a zimnic. Nakonec skončila na arthroskopii v Novém Městě, nějak se to vyčistilo, ATB má dál, ale není to bůhví co. Paradoxně mnohem větší efekt, než ATB měla Dolmina 2x denně i.m. Krom toho mírně anemizuje (96 Hb). Koleno pokaždé bledý, chladné bez zarudnutí, jen oteklé. Mám z toho celkem těžkou hlavu, děsně jsem se s tím natrápil, jestli to je vůbec infekce, jestli jsem se netrefil zrovna do nějakého revmatického problému, který tam doutnal. Ted proč si to myslím......

Druhý případ minulý týden, pacientka - 30 let, psoriatická arthritida léčena někde v Praze v remisi. Arava, Medrol. Teď plné koleno bez předchozí punkce. Odsál jsem zkalený výpotek, v podstatě hnis. A zase kultivace 0, sterilní ani mikroskopicky nic. Jen leukocyty. Cytologie - záplava neutrofilů. Nemá zimnice ani třesavky. Na to že měla plné koleno hnisu vůbec nebyla zchvácená.

Třetí případ - revmatička, biologická léčba, Medrol, před půl rokem z ničeho nic hnisavé výpotky v obou kolenou, bakterie se nenašla, skončila na laváži.

Otázka zní? Může revmatický proces udělat hnisavé - sterilní - výpotky v kloubu? "

Sdílet

Reakce: 2

Negativní kultivace nevylučuje infekci, častokrát se jedná se citlivé bakterie, které nepřežijí transport do laboratoře. Kloubní zánět představuje kontinuum, to znamená, že vysoce zánětlivé až pseudoseptické zánětlivé výpotky s velkým množstvím leukocytů se mohou vyskytnou i u sterilních zánětů, například u dny či reaktivní artritidy. Nicméně platí to, co popisujete ve svých kazuistkách, pokud má výpotek septický charakter, je třeba na prvním místě vylučovat a léčit infekci, dokud ji tedy spolehlivě nevyloučíme.

prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. 17. 11. 2022 17:26

Plně souhlasím s prof. Horákem. Pokusím se jen trochu doplnit. Při vysoce suspektním výpotku je třeba na prvním místě myslet na infekční etiologii. Kultivace může být u septické artritidy negativní v 10-30% případů. Riziko septického kloubu je vyšší u revmatických pacientů, zejména pokud mají imunosupresivní léčbu, vč.biologické, a pokud mají přidružená onemocnění, zejména diabetes, renální insuficienci, atp. V případě gonartrózy může být navíc častý souběh krystalové artropatie CPPD (chondrokalcinóza), ale mikrokrystaly Ca pyrofosfát dihydrátu se nemusí vždy prokázat, stejně tak nemusí být vždy přítomna kalcifikace chrupavek. Pohled na podání HA pacientům s CPPD s ohledem na možný rozvoj artritidy není jednoznačný. Aplikace HA je někdy navíc přímo obviňována ze vzácného rozvoje akutní artritidy, proto možná ta dobrá odpověď na NSA…

prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D. 20. 11. 2022 14:17

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

Nejasné výpotky

Reakce: 2

Další případy

Oligoartritis k dif.dg.

Elevace CRP nejasné etiologie

Pacientka po CMP