Migrující artralgie, myalgie, bolesti šlach

Diferenciální diagnostika myalgií a artralgií je poměrně široká. Předpokládám, že se jedná o plošné bolesti. Není uvedeno, kdy jsou maxima potíží. Lze předpokládat, že kolegové vyloučili artritidu, zánětlivé a další systémová revmatická onemocnění. Imunologie byla kompletně negativní. Normální sedimentace. Není jednoznačně uvedena hodnota CK, je třeba myslet na toxickou myopatii, nejčastěji alkoholickou myopatii (alkohol příležitostně?), na nežádoucí účinky léků, statiny nejspíš neužíval, ke zvážení je vzácnější myopatie po ramiprilu (?). Minerálová dysbalance není, endokrinopatie byla nejspíš také vyloučena. Z uvedeného je třeba dále zvažovat několik možných příčin. Fibromyalgický syndrom. Nicméně až z 90% jsou postiženy ženy a výskyt po 55 roce by měl směřovat spíš k pátrání po infekci, nádoru, endokrinopatii nebo jiné sek. příčině. Předpokládám, že po roce vyšetřování by se jiná příčina již odhalila. Nelze vyloučit tzv. postboreliový syndrom, o čemž lze přemýšlet při vyloučení ostatních příčin. Standardně není odpověď na NSA/analgetika nebo kortikoidy. Léčba je komplexní, mezioborová a často ne zcela účinná – antikonvulziva (např.pregabalin), SNRI (např. duloxetin), fyzioterapie, psycholog, tai-chi,… Ke zvážení může být také revmatická polymyalgie (PMR), opět diagnóza per exclusionem. Proto se nejspíš podávaly kortikoidy. Ale je více proti - nízká sedimentace, předpokládám, že i CRP bylo v normě, nicméně nízké/normální je až u 4% jedinců s PMR. Proti svědčí také nepřítomnost signálu v oblasti ramenních nebo pánevních pletenců na PET/CT. Proti svědčí i nulová odpověď na kortikoidy. Není však uvedeno na jakou dávku, pokud nebyl efekt Prednisonu v dávce nižší než 10 mg, je možné zkusit dávku 15-20 mg denně aspoň po dobu jednoho týdne, kdy lze terapeutický test vyhodnotit, úleva při PMR většinou nastává během 3-5 dnů. Při neúspěchu je ke zvážení nasměrovat nemocného na Neuromuskulární poradnu v Motole, event.. Psychosomatickou kliniku na Praze 6.

Pacient má syndrom chronické plošné bolesti a přes pečlivé komplexní vyšetření nebyla zjištěna organická příčina. Je otázka, nakolik je další vyšetřování účelné, pokus se klinický stav v čase nezmění (samozřejmě nikdy nelze zcela vyloučit paraneoplastickou etiologii obtíží či některá velmi vzácná onemocnění, ale zdá se, že v tomto ohledu bylo učiněno maximum a nezdá se mi příliš pravděpodobné, že by další extenzivní vyšetřování mohlo u pacienta t.č. způsobit nějaký průlom stran zlepšení celkové prognózy). Pravděpodobně se jedná kombinaci syndromu centrální senzitizace (tj. fibromylagie) a mechanického/degenerativního poškození pohybového aparátu. Doplnil bych ještě hladinu vitaminu D a TSH. Dále bych se proto soustředil na pozitivní diagnostiku fibromyalgie (tj. dotazník plošné bolesti, screening dalších asociovaných problémů - poruchy spánku, deprese, zažívací obtíže funkčního typu atd.). Pacienta je nutno adekvátně poučit a zaměřit terapii především na režimová opatření - péče o kvalitu spánku, aerobní cvičení, meditační techniky atd., lze vyzkoušet některá antidepresiva, pregabalin atd.

Souhlasím s vyjádřením kolegů, u podobných případů extenzivní vyšetřování většinou nevede k odhalení závažné/léčitelné diagnózy, ale spíše k zjištění nevýznamných a nesouvisejících abnormalit, které následně roztáčí bludný kruh dalších vyšetření. Z dlouhodobého hlediska je vhodné vyhnout se léčbě silnými analgetiky, ani metamizol není vhodný přípravek k léčbě chronických bolestí. Jen pro úplnost přidávám odkaz na článek zabývající se diferenciální diagnostikou myalgií z pohledu revmatologa: zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/myalgie-diferencialni-diagnostika-z-pohledu-revmatologa-484094