Karcinoid a biologická léčba

Jelikož jde s vysokou pravděpodobností o diseminovaný nádor, je v dané chvíli biologická léčba kontraindikována. Až do vyřešení onkologické situace bych doporučil pouze přechodně zvýšit kortikoidy a podat event. sulfasalazin nebo v kombinaci s jiným DMARD. Pokud by se onkologická situace vyřešila, byl by asi nejvhodnějším lékem rituximab.

V této složité situaci je nutno zdůraznit princip sdíleného rozhodování - tj. zvolený postup by měl reflektovat priority nemocného. O vlivu konkrétních konvenčních i biologických chorobu modifikující léčbu na progresi existujících nádorových onemocnění nemáme dostatečné informace ani na skupinové úrovni (tj. větší počty pacientů s různými typy a stadii nádorového onemocnění), tj. pacientovi nemůžeme dát spolehlivou informaci o tom, nakolik biologická léčba může ovlivnit jeho riziko stran progrese nádorového onemocnění. Pokud ale pacient jednoznačně preferuje vyšší kvalitu života (kterou aktivní RA dramaticky snižuje) nad případným zkrácením dožití z důvodů možné akcelerace nádorového onemocnění, potom je podle mého názoru možné (po zevrubném informování pacienta a po podepsání informovaného souhlasu) uvažovat i o jakékoliv léčbě, včetně biologické léčby, k dosažení pacientových priorit. Specifický postup v tomto případě by pak měl být zvolen ve spolupráci s onkologem a zohlednit předchozí odpověď na léčbu. Asi bych zvažoval znovunasazení methotrexátu, z bDMARDs pak anti-TNF, inhibitor IL-6, nebo rituximab)

Biologickou léčbu není doporučováno zahajovat v případech aktivního nádorového onemocnění, a pokud je podávána a rozvine se zhoubné onemocnění, léčba by se měla ukončit/přerušit. U onkologických pacientů s revmatoidní artritidou se častěji uchylujeme s určitým odstupem k léčbě rituximabem, jak uvádí prof. Pavelka.
Neexistují však jednoznačná doporučení s jakým odstupem a který konkrétní biologický (cílený) lék zahájit u nemocného, který prodělal nádorové onemocnění. Přestože metaanalýzy dat z registrů neukazují na zvýšené riziko nově vzniklé rakoviny nebo rekurence nádorového onemocnění u jedinců na biologické léčbě, je nutné vždy v těchto případech dbát zvýšené opatrnosti. Jak uvádí docent Závada, je třeba konkrétní případ konzultovat s onkologem a uplatnit sdílené rozhodování s pacientem. Mám v praxi několik pacientů, kteří se pro těžký průběh artritidy vrátili k biologické léčbě téměř okamžitě po resekci solidního tumoru nebo po ukončení chemoterapie v případě solidní i hematologické malignity. Slovy jednoho pacienta: „ to radši zemřít, než žít v takovémto stavu (srabu) …“. V r. 2006 měl karcinom prostaty, pro vysokou aktivitu revmatoidní artritidy byl od r. 2013 léčen TNF inhibitorem, pro sek. selhání účinku následně rituximabem, který byl pro kožní reakci v r. 2014 změněn na tocilizumab. V červnu 2015 byla léčba vysazena pro kašel s expektorací hlenu a nitek krve, v červenci podstoupil operaci plicního ložiska, které bylo vyhodnoceno jako středně dif. adenoCA plic. Pro těžký relaps artritidy jsme se v srpnu téhož roku vrátili zpět k biologické léčbě tocilizumabem, na které je doposud v remisi a naštěstí bez rekurence nádorového onemocnění. Případ nelze samozřejmě extrapolovat, jedná se o jiný typ nádoru a navíc je Váš případ nedořešený, tumor je možná i diseminovaný. Vše bych s pacientkou pečlivě konzultoval, pokud bylo negativní PET/CT, snažil bych se ji přimět k nové biopsii (dle výsledku možná i exstirpaci) axilárních LU, a po konzultaci s onkologem, pokud bude nemocná s léčbou souhlasit, bych se přikláněl opět k inhibici IL-6 a to zejména z důvodu lepší účinnosti v monoterapii.