Jiná diagnóza

6. 1. 2025

Dobrý den vážení kolegové, přeposílám Vám dokumentaci pacienta a velice prosím o laskavé vyjádření k dalšímu postupu a léčbě. Jsem praktický lékař. Zde vyšetřován pro bolesti kloubů.

57letý muž, vyšetřován pro od 11/2022 náhlý otok zápěstí, za 2 dny otok 2.zápěstí, během 2 let se otoky a bolest rozšířilo na ostatní klouby- nárty, ramena, lokte, klouby DK. Charakter bolesti-palčivá, ranní ztuhlost 15 min, bez otoku a zarudnutí. Intenzita bolesti přímo úměrná fyzické zátěži, nejintenzivnější na periferii - drobné klouby, nárty, zápěstí, směrem výše klesá. Intermitentně zarudnutí kořene nosu, zašupení v obličeji a dekoltu koreluje se zhoršení bolestí kloubů.

Z dostupných vyšetření - opakovaně imunologie - ANA, ENA, anti CCCP, RF, HLA B27 negativní, negativní serologie toxoplasmosa, chlamydie, yersinie, onkomarkery negat, metabolismus vápníku v normě, na rtg-gonarthrosa 1-2st vlevo,Vlevo arthrosa ARC, Ostatní zobr. skelet kolen i rukou a klouby jinak bez strukt. změn.
Dermatologické vyš. neprokázalo dermatomyositiu, histologie stran Gortonových papulí negativní, léčen pro seboroickou dermatitidu-Batrafen. Suspektně sarkoidoza, ale pro systémovou léčbu kortikoidy před vstupním plicním vyšetřením, diagnostika obtížná, psoriatická artritida nepotvrzena. Prokázán lehký sy KT, zatím ortéza. Zde poliklinika Akes, vyšetřen serologicky calprotektin - pozitiví, na zvážení nespecifického střevního zánětu s kloubním postižením? Koloskopie do céka negat, pouze epe 2 polypů, dále git nedovyšetřen. Prosím o laskavé vyjádření k dalšímu postupu a léčbě.

Absolvoval : 2/2022 - Koloskopie Pelhřimov- dva drobné polypy kolon. odstraněné biopsiemi, vnitřní a zevní hemoroidální uzly, vyšetření po cékum 1/2023 kožní - seboroická dermatitida 1/2023 EMG ÚVN Praha 6 - prokazuji vlevo lehký, vpravo již středně těžký stupeň syndromu karpálního kanálu.

Při přetrvávání doporučuji operační řešení vpravo, zatím vhodné ortézy na noc 3/2023 UZ krku, šž, slinné žlázy Centrum pohybové medicíny - drobný uzlík v dilatované isthmické části celkově nezvětšené GT 3/2023 USG břicha Centrum pohybové medicíny - hraniční velikost jater, nefrolitiáza, dif. dg. shluky písku, kalcifikace v prostaty 6/2023n. medianus, obou karpů, kloubů a prstů VFN 1.LF UK Praha - v oblasti karpů bilat, drobných kloubů prstů bilat. bez tekutiny v kloubech, deg. etiologie změny v oblasti karpů, bez zmnožení synovie, tedy t.č. bez zřejmých známek floridního kloubního postižení při systémové chorobě v UZ obraze lehký útlak n. medianus v olasti karpu, s KT mírnějšího stupně, bez klinické symptomatologie

3/2023 susp. sarcoidoza nitrohrudích uzlin, t.č. již po 2 měs. přeléčení systémovými kortikoidy diagnostika obtížná, Prednison od 25.1.

20.1.2023, Pelhřimov-Konsilium: CT plic+KL ze dne 30.05.2023
Závěr: Prakticky normální nález při HRCT vyš. plic, bez nálezu mediastinální či hilové lymfadenopatie. Obě plicní křídla se zachovanou architektonikou, přiměřených denzitních hodnot. Solitární drobná nespecifická nodularita podíl interlobia pravého plic. křídla, diskrétní kalcifikát ve střed. laloku pr. plic. křídla-3 mm. Blíže v popisu. MUDr. M., nemocnice Pelhřimov

Artralgie a otok v oblasti obou zápěstí od 12/22, tč. Zlepšeno po SKS, dle EMG 6.1.2023 vpravo stř. Těžký sy KT, vlevo lehký, dop. Ortézy na noc 6/2023USG n, medianus bilat, obou karpů a prstů VFN- sy KT mírnějšího stupně, bez klinické symptomatologie, v oblasti karpů bilat, drobných kloubů prstů bilat, bez tekutiny v kloubech, dg. Změny v oblasti kaprů, bez zmnožení synovie, tedy,t.č zřejmých známek floridního kloubního postižení při systémové chorobě, nicméně je rozhodující laboraoř a klinika. 12/2023 Scintigrafie skeletu Pelhřimov-degenerativní změny LS přechodu, L kolenního kloubu, fokálně vyšší přestavba nad mediálním epikondylem L femuru bez korelátu strukturálních změn na LDCT v.s. entezopatie.

Dále vysoká přestavbová aktivita v oblasti radiokarpálního skloubení vlevo a vysoká v II. metatarzophalangeální skloubení vpravo-degenerativní změny, dif. dg. při polyartritidě

2/2024 Revmatologický ústav v Praze - vyloučeno revmatologické onem., ale zpráva není k dispozici
Opakovaně imunologické vyšetření-11/2023-ANA, ENA, anti CCP, RF, HLA B27-negat, opakováno 11/2024- negat Oligoartritidy symterické RC skl. , RF a aCCP negat 8/2024 kožní ambulance České Budějovice dif. dg. otlakové hyperkeratozy, knucle pads, psoriása, Gottronovy papuly na rukou při dermatomyositidě, v obličeji klinicky spíše seboroická dermatitida -biopsie z prstů HKK-dermatomyositida nepravděpodobná, histologie stran Gortonových papulí negat - zastižený histologický obraz nevylučuje dg.knuckle pads - subepiteliální obraz nevylučuje možnost intersticiální varianty granuloma annulare

10/2024 Kardiologie České Budějovice- ICHS, st.p. nn QIM spodní stěny 1/2017, léčeném PCI+ stent do RCx, EF LK 55%, hypertenze, hypercholesterolemie - zkusíme vysadit Torvacard, zda myalgie ustoupí RTG obou kolen, rukou 12/2024 - poliklinika Akeso Postavení v kol. kl. neporušené. Jen inciop. zúžení štěrbiny vpravo, gonarthrosa 1-2st vlevo Vlevo arthrosa ARC. Vlevo chybí okraj neht. drsnatiny 4 prstu. Ostatní zobr. skelet kolen i rukou a klouby jinak bez strukt. změn. UZ břicha + MP:12/2024 Poliklinika Akeso Játra jsou nezvětšená, přiměřené echotextury, bez ložisek. Intra i extrahepatické žlučovody nerozšířené, d. hepatocholedochus štíhlý. Žlučník nezvětšen, s anechogenním obsahem a jemnou stěnou, bez lithiázy. Pankreas v obl. hlavy a těla nezvětšený, přiměřené echogenity a struktury, bez ložiskových změn. Wirsung nerozšířen. Kauda nepřehledná pro plyn v tračníku. Ledviny obvyklého uložení, velikosti, tvaru a struktury bez patrné lithiázy. Duté systémy bez dilatace. Slezina nezvětšena, bez ložisek. Retroperitoneum bez zvětšených LU či jiné expanze. Aorta norm. šíře a průběhu. Dutina břišní bez volné tekutiny. Moč. měchýř je prázdný, nehodnotitelný, prostata nepřehledná. Patol. útvar v MP nediferencuji.

Závěr: Věku přiměřený nález na hodnotitelných nitrobřišních orgánech. Vedl. nález: herniace preperitoneál. tuku v obl. pupku, branka šíře 5 mm.

Sdílet

Reakce: 1

Z revmatologického hlediska je u kloubního syndromu vždy zásadní rozlišit, zda bolesti pohybového aparátu mají či nemají zánětlivý charakter, resp. zda je přítomna synovitida/artritida. K tomu kromě klinického vyšetření kloubů (přítomnost měkkého otoku, palpační citlivost) může pomoci použití zobrazovacích metod (např. dokumentovaná synovitida pomocí USG, příp. MR) a hodnota zánětlivých parametrů (FW, CRP), Pokud jsou obtíže intermitentní, je třeba pacienta vyzvat, aby přišel v době akutních obtíží, případně aby je zdokumentoval třeba fotografií. Z vašeho popisu není zjevné, zda u pacienta byla někdy přítomna artritida (zřejmě ne), není uvedena hodnota CRP atd. Pacient byl vyšetřen na terciálním pracovišti (RÚ) a zánětlivé revmatické onemocnění zřejmě nabylo prokázáno. Tuto zprávu si můžete vyžádat. Ze skutečností, které uvádíte, se tedy zdá pravděpodobné, že obtíže vašeho pacienta mají nezánětlivý, např. degenerativní původ a na místě je především symptomatická léčba a režimová opatření. V případě trvajícího podezření na zánětlivý původ obtíží můžete pacienta znovu odeslat k revmatologovi.

prof. MUDr. Jakub Závada, Ph.D. 6. 1. 2025 13:28

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Vážený pane profesore, děkuji velice za odpověď.
Přikládám ještě laboratoř z 25.11.2024, ještě mne zaujala pozitivita kalprotektinu v séru 6,1. Pacient udává velmi silnou únavu.

Z vyšetření:
Biochemie celkově:
25.11.2024 08:50
HLA B27 negativní, a-CCP pod 047 , RF negat, ASLO 66,
Glukóza [mmol/l] (3,00- 25,00)4,71
Urea [mmol/l] (1,0- 25,0)4,0
Kreatinin [µmol/l] (10- 800)102
Močová kyselina [µmol/l] (50- 600)353
Sodík [mmol/l] (125- 155)145
Draslík [mmol/l] (3,0- 6,0)4,1
Chloridy [mmol/l] (85- 125)107
Vápník [mmol/l] (1,80- 2,90)2,43
Vápník ioniz.-výp. [mmol/l] (0,80- 1,75)1,06
Hořčík [mmol/l] (0,60- 1,50)0,94
Fosfor anorganický [mmol/l] (0,60- 3,00)1,11
Bilirubin [µmol/l] (1,0- 100,0)12,2
Bil.konjugovaný [µmol/l] (1,0- 7,0)4,8
ALT [µkat/l] (0,05- 10,00)0,56
AST [µkat/l] (0,15- 10,00)0,39
GGT [µkat/l] (0,05- 5,00)0,50
ALP [µkat/l] (0,25- 6,50)1,31
S-amyláza [µkat/l] (0,20- 10,00)0,89
Bílkovina celková [g/l] (35,0- 110,0)77,4
Albumin [g/l] (15,0- 80,0)49,5
Imunoglobulin -G- [g/l] (0,1- 16,0)10,9
Imunoglobulin -A- [g/l] (0,00- 7,00)1,12
Imunoglobulin -M- [g/l] (0,00- 7,00)1,17
CRP [mg/l] (0,0- 300,0)0,8
T4 [nmol/l] (40,0- 160,0)82,6
FT3 [pmol/l] (1,50- 15,00)4,84
FT4 [pmol/l] (5,0- 30,0)13,2
TSH [mU/l] (0,30- 20,00)2,49
Anti TPO [kU/l] ()4,0
Anti TG [kU/l] (0,0- 75,0)0,8
AFP [µg/l] (0,00- 20,00)3,18
CEA [µg/l] (0,0- 10,0)1,5
CA 125 [kU/l] (0,0- 100,0)26,0
CA 15-3 [kU/l] (0,0- 100,0)9,7
CA 19-9 [kU/l] (0,0- 43,0)12,8
Gl.fil.-MDRD-výp. [ml/s] ()1,33
Moč chem. - pH [1] (5,0- 8,0)6,5
Bílkovina [arb.j.] ()0
Glukóza [arb.j.] ()0
Ketony [arb.j.] ()0
Urobilinogen [arb.j.] ()0
Bilirubin [arb.j.] ()0
Krev [arb.j.] ()0
Nitrity [-] ()negativní
Leukocyty chemicky [arb.j.] ()0
Specifická hustota [kg/m^3] (1002- 1100)1015
Erytrocyty [počet/µl] ()7
Leukocyty [počet/µl] ()1
Válce granulované [počet/µl] ()0
Epitelie kulaté [počet/µl] ()1
Hlen [arb.j.] ()1

Hematologie celkově:
25.11.2024 08:50
Leukocyty [WBC] [10^9/l] (2,0- 25,0)7,9
Erytrocyty [RBC] [10^12/l] (1,00- 10,00)5,13
Hemoglobin [HGB] [g/l] (60- 190)165
Hematokrit [HCT] [1] (0,200- 0,600)0,498
Stř.obj.erytr. [MCV] [fl] (40,0- 120,0)97,0
Barvivo erytr. [MCH] [pg] (10,0- 40,0)32,1
Stř.barev.konc.[MCHC] [g/l] (150- 390)331
Distrib.křivka erytr. [RDW] [%] ()12,5
Trombocyty [PLT] [10^9/l] (30- 900)246
Stř.obj. trombocytů [MPV] [fl] ()9,6
Neutrofily přístr. [1] (0,100- 0,900)0,577
Lymfocyty přístr. [1] (0,100- 0,800)0,338
Monocyty přístr. [1] (0,000- 0,200)0,067
Eozinofily přístr. [1] (0,000- 0,150)0,014
Bazofily přístr. [1] (0,000- 0,100)0,004
Neutrofily - abs.poč [10^9/l] (0,00-1000,00)4,55
Lymfocyty - abs.poč. [10^9/l] (1,00- 8,00)2,66
Monocyty - abs.počet [10^9/l] (0,010-100,000)0,530
Eozinofily- abs.poč. [10^9/l] (0,010-100,000)0,110
Bazofily- abs.počet [10^9/l] (0,010-100,000)0,030
Nezralé granulocyty přístr. [1] ()0,001
Nezralé granulocyty abs.poč. [10^9/l] ()0,01
Protrombinový test INR [INR] (0,00- 6,00)0,89
Protrombinový test poměr [1] ()0,89
APTT (čas) [s] (15,0- 150,0)31,5
APTT - Ratio [1] (0,00- 6,00)1,02
D-Dimery [mg/l] (0,000- 10,000)0,091
Antikoagulační léčba [] ()ne

Tazatel byl s doporučeními spokojen

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

Jiná diagnóza

Reakce: 1

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Další případy

Susp. systémové onemocnění

Séropozitivita ANA s kožními projevy, dle revmatoložky spíše SLE

Osteoartrosis generalisata