Febrílie NS

52letý pacient došetřován pro febrílie, elevaci zánětlivých parametrů, bolesti zad, váhový úbytek. OA: subklin. hypotyreosa t.č. bez léčby, st.p. herniotomii ing. l.dx. PA: technik AA: pylová alergie FA: nyní nově od 6/20: Novalgin 500 mg tbl. dlp. při bolesti, Prednison 20 mg tbl po 1-0-0, Nolpaza 40 mg tbl po 1-0-0, Kalium chloratum 0,5 mg tbl., Vigantol 5 kapek denně , Calcichew D3 500mg/400IU tbl po 0-0-1, Celebrex 200 mg tbl po 1-0-0, Paralen 500 mg tbl. při febríliích , Fresubin sipping (pac. přeléčenn ATB 6/20 – Entizol tbl. pro cl. kolitidu) NO: od března 2020 bolesti LS páteře, teploty od 37,2-39°C, vysoké CRP. Pacient kompletně došetřován na Slovensku, definitivní dg. nestanovena, bez terapie. Doplněna řada vyšetření - sono břicha, GFS, koloskopie, echo, CT, MR, PET/CT – nálezy viz. níže. Opakovaně odebírány hemokultury – negativní, virologie, artritogenní agens – vše negat. Pacient přeléčován ATB (Fromilid, Ceftriaxon, Klindamycin..) - bez efektu. Přechodně také aplikovány pulzy kortikoidů (Solumedrol 250 mg i.v. – 3x), dle dokumentace s dobrým efektem. Z dokumentace není patrno, že bylo pokračováno v terapii kortikoidy. Pac. si na efekt kortikoterapie nevzpomíná. Dle dok. inf. kortikoidů s efektem. Subj . od 3/20 migrující bolesti velkých kloubů, bolesti DRK nebyly, otoky kloubů nikdy nepozoroval, bolesti LS páteře, bez typické ranní ztuhlosti, bolesti intermitentně během celého dne i v noci, nelze říct, že pohyb dělá lépe, celková slabost ano, ale svalovou slabost neguje, v předchorobí bez známek infektu, bolesti v krku nebyly, RAF 0, kožní vyrážky nepozoroval, suchost sliznic neguje, ulcerace 0, bez bolesti na hrudi, bez dušnosti, bez urologických potíží, váhový úbytek cca 14 kg během 3 měsíců, nechutenství, pocení, nyní průjmy – již 4 týdny, oční záněty 0, bolesti pat, bolesti AS 0 Pacient hospitalizován na IK – snaha o kompletizaci výsledků, doplnění hematolog. vyšetření, včetně trepanobiopsie. Vzhledem k febríliím a výše uvedenému (viz. NO) do medikace nasazeny kortikoidy – Prednison 20 mg/den, upravena analgetická terapie, nově NSA. Anam. pro 4 týdny trvající průjmy doplněna kultivace stolice s nálezem multirezistentních kmenů ve stolici, dále pozit. clostridií – pacient přeléčen ATB. Zavedená medikace s efektem, dochází ke zlepšení celkové stavu, ústupu bolesti zad (VAS 2), průjmy odezněly. Obj: orientovaný, eupnoe, AS pravidelná, šelest neslyším, dýchání alv., bvf., břicho měkké, palp. nebolestivé, aperitoneální, játra + 3cm, DKK bez otoků, uzliny nehmatné Pohybové ústrojí: chůze schopen bez opory, páteř palpačně nebolestivá, Thomayer 0cm, SI skl. palpačně jen mírně citlivé bilat., distrakční test SI negat., Patrikův test negat. HKK – klouby hkk bez artritidy, bez omezené hybnosti, stres testy na MCP nebol DKK – omezená flexe i rotace v kyčel. kl. bilat., kol. kl. s omezenou flexí, TC skl. a DNK bez artrtidy, stres testy na MTP nebol. - kůže bez exantému, svalová síla prox. i dist. svalů hkk i dkk proti odporu bez oslabení výška 182cm, váha 74kg Paraklinická vyšetření: CT hrudník, břicho 5/2020 nem. Čadca Res: ojediněle drobné kalcifikované noduly do 3,5mm v plicích bilat., početnější LU v axilách- drobné i zvětšené, tukově degenerované. Játra zvětšené kraniokaudálně 201mm bez ložiskových změn, bez sycení postkontrastně, zvětšení LU mesenteria do 18x10x11mm – obraz mezenteriální paniculitídy. Chondroza L3-S1, hernia disku L4-S1, užšie neuroforameny L4-S1 bilat., osteochondroza L1/2, difuzně spondylartroza , deformující spondyloza, coxartroza II st. Bilat., sklerotické ložisko os ilium vpravo 12mm Res: mezenteriální panikulitida, hepatomegalie, degenerát. změny skeletu, sklerotické ložisko v těle od. ilium vpravo CT – hrudníku, břicha a pánve - 2. čtení: Res: oj. nespecif. kalcifik. noduly plic, hepatomegalie, četnější mezenteriál. LU, mohutnější prostata s kalcifikacemi ((jako mezenteriální panikulitida nehodnoceno)) MR LS páteře 5/2020 nem. Čadca Res: edém paraspinozních měkkých tkání, lehký edém ventrálních hran obratlů, Th12-L5 ložiska do vel. 10mm (meta, ddg. hemangiom) - edém pánevních kostí, femorů bilat., os sacrum a přilehlých svalů - chondroza Th11-L2, spondylartroza L2/3, L3/4, zúžení neuroforámen a mírný útlak L4 bilat., více vlevo MR pánve 5/20 Res: zvýšený signál KD pánevních kostí, zobrazené části femurů, os sarum, (převážně masa lat. bilat. a přilehlých svalů (sym. m. gluten minimus, medius, iliacus, psoas, piriformis, obtur. int. a ext.) – pravděpodobně se bude jednat o edém, v dif. dg. on. KD anebo její reaktivní změny , bez LAD, v těle os pubis na okraji smyfyzy povrchový oválený defekt vel. do 12 mm se sklerotickým okrajem, vpravo v os ilium osteosklerotické ložisko – nemá charakter insula compacta, jinak se k etiolog. nedá vyjádřit MR 2. čtení: res: nejedná se o edémy paraspinozních měkkých tkání ani o edémy ventrálních hran obratlů, spíše patrno malé množství tekutiny kolem lopaty kosti kyčelní, kyčel. kl., lem tekutiny popisován mezi svaly a kostmi než edématosní prosáknutí svalů - nejsou zn. sakroileitidy, spondylodiscitidy, abscesu PET/CT 5/2020 Nitra Res: zvětšená játra 18,4cm mcl, bez ložiskových změn, mírně inhomogenní akumulace 18FDG (v rámci difuzní poruchy) - kortikální cysta pravé ledviny - skelet fokálně zvýšený metabolizmus 18FDG v úrovni intervertebrálního prostoru L2/3 vlevo (vs. degenerát. změny), difúzně zvýšený metabolizmus 18FDG kostní dřeně (aktivace KD – v,s, při febríiích, V ostaních zobrazených lokalizacích nenacházíme patolog. léze se zvýšeným metabolismem 18FDG charakteru nádorového nebo aktivního zánětl. on. Revmatolog. vyš. NURCH Piešťany 6/20 RF negat., ANA IF negat., ENA negat., ANCA negat., anti CCP negat. Res: - bolesti páteře, febrílie, , elevace RAF, dle CT známky mesenteriálníé panikulitidy, na MR páteře a pánve rozsáhlý edém KD, ATB bez efektu, dobrý efekt kortikoidů, známky sakroileitidy nepřítomné, HLAB27 negat., autoprotilátky negat., hraniční ANA, dop. hematolog. vyš., dop. kortikoidy ECHO 5/2020 Res: EFLK 60%, porucha relaxace LK, Mi reg. nevýznamná, Tri reg. nevýznamná, Pu reg. I. st. Endokrinologie 4/2020 Res: subklinická hypothyreoza UZ břicha 4/2020 Res: bpn. FGS 4/2020 Res: insuficience kardie, jinak normální FGS nález Kolonoskopie 5/2020 Res: hemeroidy, jinak normální endoskopický nález do terminálního ilea Neurologie 5/20 Res: Subakutní perzistující lumbosakralgie, koxalgie, sakroilialgie, s pseudoradikulární iritací do prox. částí dkk bilat., atuálně bez radikulomyelopatie, dop. MR LS, Ortopedické vyš. 3/20 rtg kyčel. kl. – norma, rtg SI skl – zúžený vpravo v dolní ½ Res: Lumbalgie vert., sacroilialgia bilat., dop. Mydocalm, Diompraz Pneumolog. vyš. 4/20 Res: protrahované subfebrílie, suchý kašel, bolesti bederní, křížové obl., bolesti kloubů Hematologické vyšetření 6/20 trepanobiopsie - dostatečný vzorek, ale nízká buněčnost, bez průkazu blastů, bez průkazu dřeni cizích elementů, dysplazie ve všech řadách, minimální retikulinová fibroza, odesláno k 2. čtení Lab. nálezy – červen 2020 FW 50 Markery zánětu: S_CRP: 173,0, S_PCTON: 1,90, (pokles CRP po ATB + kortikoidech na 25) KO: v úvodu: Krevní obraz: B_LKC: 10,36, B_DIFSEG: 62,0, B_DIFLYM: 21,0, B_DIFMON: 16,3, B_DIFEOZ: 0,3, B_DIFBA: 0,4, B_NEU: 6,42, B_LYMFO: 2,18, B_MONO: 1,69, B_EOS: 0,03, B_BAS: 0,04, B_ERC: 3,6, B_HB: 100, B_HCT: 0,305, ERC(B)_MCV: 85, ERC(B)_MCH: 28, ERC(B)_MCHC: 328, B_RDW: 15,6, B_PLT: 39 KO po medikaci ATB a kortikoidy: Leu 9,9, Ery 3,0 Hgb 85, Hct 0,263 , Tro 371 Coronavirus SARS-CoV-2 RNA (PCR) - negativní Výtěr z rekta - Nález: Enterococcus faecium VRE , Citrobacter freundii ESB, Escherichia coli ESBL Vyšetření (stolice) - nález: Clostridium difficile Calprotectin (ug/g) 1336 POZITIVNÍ (od 150) , IBD scr. negat. Metabolismus železa: S_SFTRMSC: 0,75, S_SFTRINDX: 0,24, S_FERRITIN: 1405,0, S_B12SC: 134S_TRF: 1,05 Jaterní funkce: S_ALT: 0,37, S_AST: 0,29, S_GGT: 1,86, S_ALP: 2,45, S_BIL: 7,0, Specifické proteiny: S_PREALB: 0,12 Kostní markery: S_PTHI: 2,40, S_25OHDSC: 29,3, Imunologie: Antinukleární protilátky (IF) slabě POZITIVNÍ, typ ANA pozitivity: jaderný lem, ENA/ANA BLOT negat. , HLA B27 negat. C3, C4 v normě , anti DFS 70 – silně pozit., RF, anti CCP negat. , ANCA SACE - negat. Quantiferon – negat. - ostatní odběry bez hrubé patologie –nevypipsuji Shrnutí - pacient od března 2020 došetřován pro febrílie, bolesti zad, elevaci zánětlivých parametrů NS, váhový úbytek, poslední 4 týdny průjmy - provedena četná laboratorní i paraklinická vyšetření (opakované hospitalizace) - pac. v 6/20 přeléčen ATB pro pozitivitu clostridií, dále nasazeny kortikoidy – Prednison 20 mg denně, upravena analgetická terapie - na zavedené medikaci dochází ke zlepšení klinického stavu, pac. afebrilní, v lab. pokles CRP (173 …25), bolesti zad přetrvávají, nyní VAS 2, průjmy odezněly - je diskrepance mezi popisy nálezů MR v ČR a na Slovensku, 3. čtení v RÚ? - bylo provedeno PET-CT, nicméně z dokumentace vyplývá, že PET-CT bylo provedeno po aplikaci Solumedrolu – celkem apl. 750mg i.v.) dále již pac. bez medikace kortikoidy, nově kortikoidy až v 6/20 - dle hematologa – hematolog. on. méně pravděpodobné, trepanobiopsie provedena, nyní ad 2. čtení - zvažována i dg. AOSD (horečka, artralgie, lymfadenopatie, hepatomegalie, el. ALP, vysoký feritin), nicméně subj. bolesti zad? nálezy na MR? , klinicky není zánětlivá bolest zad, zvažována také vaskulitida velkých tepen (elevace RAF, febrílie....) – PET-CT po aplikaci kortikoidy, SOP nepravděpodobné – silná pozit. DFS 70 …. Prosím o vaši dif. dg. rozvahu a váš názor. Děkuji. .

Reakce: 1

Jde o velmi komplikovaný případ pacienta, který byl velmi komplexně vyšetřován, aniž je stanovena diagnóza. Nejsem si jist, zdali principiálně patří do systému Revma online - Konzultujte zdarma, rychle a online. Spíše bych nabídl hospitalizaci na lůžkovém oddělení Revmatologického ústavu k posouzení vývoje a často rozdílně interpretovaných nálezů.
Nicméně mě v tento moment napadá jedna hypotéza. Pacient měl zánětlivý back pain, vysoké CRP, trvající průjmy, velmi vysoký calprotectin, dále pak nález mezenteriální panikulitidy. Provedená kolonoskopie byla negativní, ale myslím, že by bylo vhodné doplnit ještě vyšetření tenkého střeva k vyloučení IBD této lokalizace.
Druhou alternativou, která mě napadá je již zmíněná diagnóza AOSD (horečka, artralgie, lymfadenopatie, hepatomegalie, el. ALP, vysoký feritin). V tomto případě by bylo vhodné event. doplnit genetické vyšetření (FN Motol).
Dalším diagnostickým prvkem může být sledování vývoje pacienta podle toho jaký stav je dnes.
Dále mě napadá alternativa zaslání MRI pánve paccsem a třetí čtení například za pomoci prim. Gatterové a MUDr. Bubové.

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. 9. 7. 2020 10:43

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

Febrílie NS

Reakce: 1

Další případy

Oligoartritis k dif.dg.

Elevace CRP nejasné etiologie

Pacientka po CMP