Dotaz na biologický preparát u pacienta s RA s onkologickou anamnézou

24. 8. 2020 19:04

Dobrý den,

mám dotaz ohledně svého pacienta se seropozitivní ACPA pozitivní revmatoidní artritidou, jedná se o muže, rok narození 1951.
Dg. revmatoidní artritidy byla stanovena 10/2017, kloubní potíže měl od cca r.2015. Je léčen MTX od 10/2017, akt. v dávce 25mg týdně, pro nedostatečný efekt přidán leflunomide 20mg denně od 03/2018, kortikoidy od 10/2017 i.m. či intraartikulárně, celkově v dávce Medrol 4-8 mg denně od 02/2019. V plánu bylo nasazení biologické terapie pro vysokou aktivitu RA- DAS 28 FW 6,36, ale v 04/2019 biopsie prostaty s průkazem středně diferencovaného karcinomu, pro který byla 09/2019 provedena da Vinci radikální prostatektomie. Po urologické operaci se aktivita RA snížila a na kortikoterapii Medrol 4-6mg denně a kombinaci MTX+leflunomide se pohybuje dle DAS 28 v pásmu nízké až střední aktivity. Vzhledem k onkologické anamnéze a relativně klidnému kloubnímu nálezu po domluvě s pacientem jsme zatím ponechali bez biologické terapie. Od 06/2020 dochází k nárůstu klinické i laboratorní zánětlivé aktivity - v 06/20 FW 38/70, CRP 13,9 a akt. v 08/2020 FW 80/100, CRP 22,2. Můj dotaz je, zda jsou příznivější bezpečnostní data z hlediska onkologického rizika pro druholiniové biologické léky revmatoidní artritidy než u antiTNF léků, resp. máme k dispozici data, která by prokazovala z hlediska rizika nádorů větší bezpečnost biologických léků z 2.linie ve srovnání s antiTNF alfa preparáty?
Děkuji za odpověď.

Reakce: 2

U daného pacienta bych ještě upřesnil, zdali je nárůst reaktantů akutní fáze dán klinickou aktivitou RA (počet oteklých kloubů, kloubní index, subjektivní údaje pacienta) nebo zdali může být vztah k nádorovému onemocnění.
Dále bych konzultoval pacienta ještě s onkologem. Z dotazu nevyplývá, zdali byl pacient nadále po operaci ještě léčen nějakou onkologickou léčbou (chemoterapií, atd.). Budoucí léčba by měla být také konzultována s onkologem.
Co se týče výběru biologického léku je otázka složitá. Především, zdali je evidence o větší bezpečnosti léků druhé linie u pacientů po léčbě anti TNF a vzniklém karcinomu není jednoznačná. Doporučení jak provádět biologickou léčbu po karcinomu, respektive v jakém intervalu, se liší v jednotlivých státech (Velká Británie, Německo) a v posledních letech byly názory modifikovány.
Většina pracovišť při situaci, kterou popisujete, používá rituximab.

Momentální názor na malignity a biologickou terapii je takový, že kromě melanomu a lymfomu nezvyšuje léčba TNF inhibitory riziko solidních nádorů. Četné analýzy neukazují na větší bezpečnost druholiniových léků u solidních nádorů, což je případ popisovaného pacienta. Pokud jde skutečně současné zhoršení pacientova stavu na vrub aktivitě revmatoidní artritidy, asi bych po poradě s onkologem doporučil TNF inhibitor. V takovém případě bych vysadil leflunomid.