Bolesti ramen, zvýšené CRP

23. 8. 2020 17:59

Dobrý den, již jsem zde konzultovala moji 81letou pacientku s bolestmi a slabostí hlavně ramenních kloubů, zpočátku i oblasti kyčlí. měla FW 70/120, CRP 150, pro susp. revmatickou polymyalgii léčena kortikoidy s dobrou reakcí na subj. potíže i pokles zánětlivých parametrů. Kortikoterapii pozvolna snižuji...
Nyní řeším 80-ti letého polymorbidního pacienta. 4/2019 prodělal akutní iritidu L oka. Tehdy proveden RTG S+P a UZ břicha bez vysvětlující patologie. Letos v duvnu byl na ortopedii pro boelsti kolene, tam dostával obstřiky (gonartróza III.st.). Koleno se zhoršilo, nakonec byl hospitalizován pro pravostrannou gonitidu, provedena otevřená synovektomie a proplachová drenáž, dostal transfuze k doplnění krevních ztrát. Léčen asi 3-mi ATB, chodil na ambulantní kontroly pro přetrváváající zvýšené CRP, ATB mu pořád měnili., Hledali jiné možné fokusy, protože koelno již bylo klinicky bez zánětu a protože si stěžoval na námahovou dušnost(která mohl být zůsobena celkovou dekondicí při delším pobytu na lůžku, pacient celkově sešel), tak později provedena spirometrie, Echokardio a kontrolní RTG S+P, UZ břicha, moč K+C,výtěr z krku i nosu atd. . Příčina zvýšeného CRP se nenašla, doporučeno vysadit ATB...Po vysazení došlo ke levaci CRP až na 132, přičemž pacient si stěžoval také na boelsti ramen a celkovou slabost. FW měl 112/140, je normocytární anémie, Leukocyty 10,2 bez posunu v diferenciálu, RF 17,4, anti CCP negativní, mierály, JT v normě, kreatiin spíše nižší. Vzhledem k tomu , že pacient strávil jaro po nemocnicích , revmatologické termíny dlouhé a je obtížně mobilní, tak jsem dle mé pracovní diagnózy Revmatická polymyalgie nasadit Prednison jako u předchozí pacientky. CRP kleslo po týdnu z 132 na 17,6 , za další 2 týdny na 10,0, leukocyty 8,7, anémie se drží nastejně, podávám substituci železa, ale pacient neudává zlepšení - trvají bolesti obou ramenních kloubů a celých paží, nemá v nich sílu a je hodně unavený. (pozn. týden jsem podávala 20 mg Prednisonu a nyní asi už 3 týdny užívá 15 mg/den.) Prosím o Vaše názory. Děkuji.

Reakce: 1

Je prezentován případ 80 letého polymorbidního pacienta s řadou komorbidit. V anamnéze je jistě důležitý údaj o gonartróze III. st., následné gonitidě a synovektomii a následné aplikaci antibiotik. Bohužel nejsou k dispozici žádné údaje ani o histologii synoviální membrány, ani kultivaci výpotku, či něčem, co by svědčilo o charakteru gonitidy nebo možné septické gonitidy.
Z dalšího popisu vyplývá, že by se opravdu mohlo jednat o revmatickou polymyalgii. Pro tuto diagnózu svědčí věk pacienta, klinický obraz, vysoké reaktanty akutní fáze a i nepřímo poměrně promptní efekt glukokortikoidů, i když byl především v oblasti poklesu reaktantů akutní fáze a zatím jen parciálně v oblasti kliniky.
V rámci diagnostiky PMR bych ještě doporučoval provést sonografii ramenních kloubů a event. MRI.
Diferenciální diagnostika polymyalgia rheumatica je však široká. U daného pacienta je nutné samozřejmě stále vylučovat, vzhledem k anamnéze, infekční etiologii onemocnění. Dále pak určitě imunologii k vyloučení revmatoidní artritidy či jiného revmatického onemocnění. Doporučoval bych také ještě oční vyšetření a vyloučení temporální arteritidy.
Co se týče terapie, doporučoval bych se držet Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu polymyalgia rheumatica a zvláště neuspěchat detrakci glukokortikoidů. Pokud by nebyl do 4-8 týdnů efekt, doporučil bych znovu zkontrolovat diagnózu a vyloučit jiné onemocnění. Terapeuticky se pak vrátit na dávku glukokortikoidů nejméně 20 mg denně. Pokud by nebyl dobrý efekt, bylo by možné považovat PMR za refrakterní a zkusit přidat metotrexát.