Podcast s prof. MUDr. Jiřím Vencovským, DrSc.
Modifikace vlastností kosti vlivem terapie JAK 1/2 inhibitorem u pacientů s revmatoidní artritidou. Poslechněte si detaily studie a nejdůležitější závěry.
Bisfosfonáty, sanace chrupu, implantáty.
6. 3. 2023
Prosím o zhodnocení dalšího postupu stran léčby osteoporózy. Pacientka 1962, převzata z jiného pracoviště, těžká kyfoskolioza od dětství, menopauza od 52 let, densitometrie 2007, 2015, 2/2022, reflux - nedomykavost kardie - gastroskopie 2/2022, užívá Nolpaza a Caltrate, polykací potíže nemá, bez Nolpazy pyroza. Densitometrie od r. 2007 postupně pokles T-skore na L na - 2,7, na předloktí z +1,5 na - 0,8, kyčel pokles z- 1,7 z r. 2007 na - 2,6 v 2/2022, FRAX total 13% a neck 6%. Rozhodnuto o bisfosfonátech - ord. Gerousia 1 x měs., začala 8/22.
Mezitím zubní konzultace stran event. potřeby sanace chrupu. Rozhodla se pro můstek, i tak doporučeno Gerousii před zákroky přerušit (ukončena 11/2022 - užila zatím 4 tbl). Následně pak v lednu 2023 dotaz od zubního lékaře stran možnosti implantátu. Dle literárních sdělení by užívání Bisfosfonátů do doby 3-4 let neměla riziko zubního zákroku narůstat, takže sanace chrupu by neměl být problém, ale jak je vždy napsáno, riziko není nikdy nulové (citace z jednoho článku: V případě užívání malých dávek perorálních BF pro léčbu osteoporózy a absence dalších rizikových faktorů lze považovat riziko rozvoje MRONJ za nízké, ne však nulové, při trvání léčby do 3 let (15), podle jiných autorů až do 4 let), raději tedy vždy bisfosfonáty přerušuji.
Můj náhled je, že z důvodu předcházení eventuálních budoucích problémů bych zubní implantáty u této konkrétní pacientky raději nedoporučil. Obecná informace je, že u bisfosfonátů jsou zubní implantáty KI. Jak by to ale bylo, když by pac. už měla implantáty a vznikla by v budoucnu potřeba osteoporotiké léčby? Také KI bisfosfonátů? Pak co tedy? Setkáváme se s těmito otázkami čím dál častěji. Děkuji za názory a myšlenky.
Další případy
Revmatolog
Seroneg. sym. polyartritida, remitující, s plast. edemem
Prosím o konzultaci u pac. r.35 s dg. seroneg. sym. polyartritida, remitující, s plast.edemem, která byla stanovena prof. MUDr. Š. v roce 2012. Pac. byl nastaven na 2,5mg prednisonu denně, až do dnešní doby onemocnění dle PL v klidu. Recentně hospita...
Revmatolog
Tocilizumab k léčbě OBA
Vážení, prosím Vás o názor, jak byste dlouho ještě podávali tocilizumab v léčbě obrovskobuněčné arteritidy nebo revmatické polymyalgie poté, co byla do 6 měsíců vysazena kortikoterapie. Předem děkuji za radu.
Revmatolog
Indikace trvalé kortikoterapie v graviditě u jinak zdravé asymptomatické ženy
Dobrý den, prosila bych o konzultaci mého případu: Pacientka ročník 1985, první návštěva u mne: matka ca prsu, otec dna. V dětství mívala pacientka záněty průdušek. Sledována na endokrinologii pro positivitu protilátek proti štítnici - závěr: nezvětš...
Reakce: 2
Je nutné si uvědomit, že komplikace OP mohou být závažné a přestavovat nejen významné zhoršení kvality života, ale i jeho zkrácení. Užívání BP není dle dostupné literatury absolutní KI pro zubní implantáty ani není přítomnost již zhojených implantátů absolutní KI pro antiresorpční. Je však vždy nutné tyto případy posuzovat přísně individuálně ve spolupráci osteologa/revmatologa a stomatologa.
V tomto konkrétním případě bylo určitě správné BP vysadit a dále po zhojení pečlivě zvážit další postup stran léčby OP.
V každém případě pokládám za nutné před každým zavedením antiresorpční terapie mít vyjádření ošetřujícího stomatologa ohledně možnosti této terapie.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji moc za názor. Rád bych uvítal, pokud je to možné, jestli by mohl být uveden zdroj - literatura či studie, kde se uvádí, že BF nejsou u implantátů KI. Na stránkách stomatochir. pracovišť se právě bisfosfonáty uvádějí jako KI implantátu. Děkuji.
Tazatel byl s doporučeními spokojenJe to kontroverzní. Konsensus v této oblasti nepanuje. Studie však ukazují, že orálně podávané bisfosfonáty jsou pro pacienty s implantáty relativně bezpečnější než intravenozní formy. Ty, zejména v kombinaci s imunosupresivy či kortikoidy představují absolutní kontraindikaci.
Posílám odkaz na relativně recentní přehledový článek z českého periodika. Každopádně bych před implantáty, pokud by na nich pacient trval, doporučil bisfsfonátové prázdniny i vysazení Prolie. O riziku spojeném s přerušením terapie zejména Prolií bych pacienta informoval.
Situace ale není černobílá, některá data poukazují také na lepší kvalitu kosti čelistí v okolí implantátu, pokud nemocný užívá bisfosfonáty (viz druhý článek).
www.prolekare.cz/novinky/indikace-a-kontraindikace-zubnich-implantatu-u-zdravotne-kompromitovanych-pacientu-126802
Fiorillo L, Cicciù M, Tözüm TF, D'Amico C, Oteri G, Cervino G. Impact of bisphosphonate drugs on dental implant healing and peri-implant hard and soft tissues: a systematic review. BMC Oral Health. 2022 Jul 17;22(1):291.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji mnohokrát. Je to zapeklité...všechna rozhodnutí jsou plná nejistoty. Viz citace z uvedené studie:
Tazatel byl s doporučeními spokojenPouze několik molekul, jako je risedronát nebo kortikosteroidy, nebo některé stavy, jako je kouření nebo cukrovka, prokázaly vysoké riziko chirurgického selhání. Závěr: Ačkoli tato studie zvažovala různé studie pro celkem 378 pacientů a nejméně 1687 různých zubních implantátů, které v některých případech vykazují lepší výsledky pro léčbu zubními implantáty v případech příjmu bisfosfonátů, jsou zapotřebí další klinické, randomizované a multicentrické studie s delším sledováním, aby se plně objasnila tato situace, která často negativně ovlivňuje kvalitu života našich pacientů a staví klinické lékaře tváří v tvář pochybnostem.
Mockrát Vám děkuji, budu tuto problematiku dále podrobněji sledovat...proč třeba zrovna risendronát by měl být rizikovější než jiné bisfosfonáty...stomatolog-stomatochirurg...chce naše stanovisko, zda může či nemůže zákrok provést...v případě, že by došlo k problému, byl bych zvědavý, jak by se to řešilo, když konsensus v této problematice není, jak je uváděno v obou citovaných článcích. Nejistota je poměrně vysoká a vzhledem k tomu, že už jsem viděl osteonekrozu na čelisti po implantátu, tak právě proto nastiňuji tuto problematiku k odborné diskusi. Moc si toho cením. Zajímalo by mne, jestli by stomatochirugové řekli implantát ano nebo ne u bisfosfonátů, myslím, že toto rozhodnutí snad ani nemůže udělat revmatolog. Děkuji.