Akrální osteolýza

Vážené odborné kolegium. Obracím se na Vás se žádostí o radu s diferenciální diagnostikou pacienta s akrální osteolýzou distálních článků 1.-3. prstu pravé a 1.-2. prstu levé ruky, které se vyvinuly během necelých dvou let. Pacient je 67letý muž, nekuřák, profesí učitel, hraje na kytaru, v rodině bez přítomnosti revmatologických či autoimunitních onemocnění. V anamnéze nemá příznaky Raynaudova syndromu, lupénku, úraz rukou, vystavování rukou nadměrné zátěži či chladu ani expozici polyvinylchloridu. Také nemá v rodině žádné vrozené onemocnění postihující kosti či lupénku. V 4/2022 byla u něj provedena operace syndromu karpálního tunelu vlevo, v 6/2022 byla provedena operace syndromu karpálního tunelu vpravo. Od operace u něho dochází postupně k bolestivému omezení pohyblivosti prstů na obou rukou a asi rok od operace (od léta 2023) se vyvíjí zkrácení a rozšíření distálních článků 1. -3. prstu vpravo a 1.-2. prstu vlevo, na stejných prstech dochází ke ztrátě průhlednosti nehtů (nehty jsou mléčně zabarvené, ale hladké). Pro problémy se šlachami byla 11.1.2024 provedena operace flexorových šlach prstů pravé ruky (1.-5. prst) ve Vysoké n. Jizerou zatím bez většího efektu.

Můj dotaz směřuje k překvapivému nálezu na rtg z 26.1.2024, kde je patrna osteolýza centrálních částí distálních článků I-III. prstu pravé ruky a 1.-2. prstu levé ruky, dle rtg terminologie midshaft resorption (band acro-osteolysis). Přitom na rtg v 3/2022 tento nález nebyl přítomen. Viz příloha. U pacienta není zvýšené CRP, kostní ALP, hodnoty Ca a parathormonu jsou v normě, není přítomen RF, anti CCP, anti ds-DNA, anti-Scl ani ani-centromery. RTG plic, RTG SI kloubů a rtg kloubů nohou je s normálním nálezem. Objektivní nález tento týden: normální, výška 173 cm, hmotnost 79 kg, BMI 26,4 kg/m², kloubní nález: omezeno dovření prstů obou rukou, mírně omezena dorzální flexe v obou zápěstích, rozšíření distálních článků 1.-3. prstu na pravé ruce a 1.-2. prstu levé ruky, bílé zabarvení nehtů na uvedených prstech, prsty prokrvené, bez trofických změn, palpační bolestivost DIP 2-3 bil., PIP 2-3 bil., lehký difusní otok na dorzu pravé ruky (udává od operace šlach) a 2.-3. prstu bil. Palpačně bez známek synovitidy, na UZV provedeném revmatologem sporné malé množství tekutiny na dorzu pravého zápěstí a zesílení šlach zejména 2. a 3. prstu bil. (bez lemu tekutiny), doppler neg. V literatuře je udáváno několik příčin akroosteolýzy: idiopatická, po expozici polyvinyl chloridem, po vystavení chladu, traumatu, u autoimunních onemocnění (systémová sklerodermie, psoriatická artritida), u infekce (lepra), u endokrinologických onemocnění (hyperparathyreosa, diabetes mellitus), vrozené (Hajdu-Cheney syndrom a Gaucherova choroba)

Dle popisu rentgenoložky vyjímám: "na RTG rukou z března 2022 je přítomna zúžená štěrbina většiny DIP, eroze DIP 2 dx, sporná na MCP 3 dx., kde je drobná kalcifikace. Na RTG rukou z letošního ledna již eroze nejsou přítomny, na DIP 2 se možná sumuje, na MCP je stále kalcifikace. Dále samozřejmě destrukce diafýz dist. článků. Vzhledem k návaznosti na nehtová lůžka by se asi mohlo jednat o psoriatickou artritis, i když to není morfologicky moc typické, obdobný obrázek může být u hyperparathyreosy, zejm. sek. - např. u renální osteodystrofie, k tomu by dokázala najít i další změny jako tubulizace kortikalis nebo výše uved. kalcifikace při MCP. Tato by podpořila i sklerodermii, která by myslím mohla odpovídat i jeho problémům s flexí prstů. "Pacient byl léčen kortikoidy v malé dávce (spíše na vlastní žádost) a to od 4/2023 až do 1/2024, efekt byl, ale ne úplný, léky vysadil před plánovanou operací šlach v 1/2024, po vysazení se zdá opět zhoršení pohyblivosti prstů, proto byly tento týden navráceny.

Pokud by někdo měl podobného pacienta, tak ocením radu, jak dále postupovat. Může být souvislost s operací karpálního tunelu? Obtíže vznikly nápadně v časové souvislosti s operacemi sy KT v roce 2022 (skvrnitá OP na RTG není). Děkuji za odpověď.