41letá pacientka s entezopatickou formou psoriatické artritidy

Dalším vhodným postupem by mohla být biologická léčba, vhodné mohou být jak preparáty ze skupiny anti-TNF, tak i inhibitory IL17. Při dobrém efektu by pak mohl být leflunomid případně vysazen.

Je třeba nejprve posoudit, zda entezitida skutečně souvisí s psoriatickou artritidou a nemá další možnou etiologii. Co se týče PsA, léčebným cílem je remise či minimální aktivita onemocnění, která zahrnuje více klinických manifestací psoriatické nemoci, a to kromě kloubních parametrů také pacientova hodnocení i počet míst s entezitidou a povrch kůže postižený lupénkou. Pokud nebylo dosaženo léčebného cíle, je dalším krokem terapie bDMARDs (event. v blízké budoucnosti tsDMARDs). Úhrada dle SUKL je stanovena v tomto případě poměrně vágně, cituji například u etanerceptu: Léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých v případech, kdy po předchozím podání chorobu modifikujících antirevmatických léků nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi. Podrobně je situace včetně hodnocení entezitidy a její závažnosti rozebrána také v doporučeních ČRS z roku 2016 viz:
www.revmatologicka-spolecnost.cz/dokumenty/Doporuceni_CRS_lecba_psoriatricka_artritida_2016.pdf

Doporučení pro léčbu entezitidy u PsA nám říkají (v češtině Štolfa J et al. Čes. Revmatol 2016;24(4):142-152.) :
1) NSA
2) Lokální glukokortikoidy
3) U pacientů s aktivní entezitidou a / nebo daktylitidou s nedostatečnou odpovědí
na NSA a lokální injekce glukokortikoidů může být zvážena léčba bDMARDs, v
současné době TNFi.
Komentář:
 v současnosti chybí data, která by jasně definovala aktivní entezitidu/daktylitidu. Za aktivní
nemoc (entezitidu/daktylitidu) se tedy považuje alespoň jedna lokalita, pokud ovlivňuje
kvalitu života pacienta.
 bDMARDs mohou být v tomto případě použita i bez předchozího pokusu s csDMARDs.
 Pokud jde o volbu mezi TNFi a bDMARDs cílenými na IL-12/23, nebo IL-17, nelze dát v
současné době jednoznačné doporučení, vzhledem k absenci přímých srovnávacích studií.
Nicméně na základě současných poznatků se zdá, že všechny tyto preparáty mají obdobný
účinek na entezitidy/daktylitidy

Pokud je entezitida ověřena, nejen palpační bolestivostí nebo bolestí při tahu, ale i USG, případně NMR, pak by byla pacientka indikována k lokální aplikaci glukokortikoidů. Nebude-li ani tento postup úspěšný, pak by se měla podávat biologická léčba. Všechny biologické preparáty aktuálně dostupné pro PsA mají dobrá data na entezitidy. Vzhledem k dlouholetým zkušenostem s blokátory TNF, začala bych lékem z této skupiny.