Revmatická destrukce pravé ruky?

Dobrý den, prosím o konsultaci případu: Anam: RA negat. Pacientka rok narození 1977, s asthmatem, alerg rýmou, lichen ruber planus. Stav po trombose / def f VII/, hypothyreosa, st.p. op cysty moč. měchýře. Asi 3 roky před začátkem nynějších potíže chodila na revmatologii jinam, hodnoceno dle dok jako arthrosa. Nyní asi 1/2 roku větší potíže s klouby - bolestivost kotníků, patní kost/ostruha - vyřešeno RT/ zápěstí vpravo, drob. kl ruky vpravo. Dle pacientky předtím léčená injekcemi kortikoidů, pak však došlo k tak rychlé destrukci pravé ruky, že hodnoceno na pracovišti chirurgie ruky jako revmatické destrukce (uln. dukce v MCP, volární subluxace hlavně MCP II/ a provedena v lednu t.r. plastika pravé ruky - intrinsic transfer /plastika/.

U mne poprvé vyšetřená 2/2023 po operaci - levá ruka klin bez potíží a patol nálezu, ranní ztuhlost neguje. Raynaudův sy nemá, pravou ruku nelze posoudit - čerstvě po op., výrazná laxicita všech kloubů, páteř v normě, nosné klouby v normě, lupénka O. nehty v normě, kůže bez patologie. DKK drobné klouby v normě. CT skeletu nativně /přinesený nález/: postavení v RC skl dobré, lehká distrakce SL štěrbiny cca 3 mm, sklerosa okrajů, drobná skler. lemovaná pseudocysta ve vel. 8mm subchondrálně v os lunatum pod proximální plochou a při SL skloubení. Další drobné pseudocysty v dist. konci ulny. nejsou patrné traumat. změny či nezhojené fraktury, nejsou dislokace v zápěstí.

Závěr: pseudocysty v os lunatum a hraniční šíře SL skloubení v pravém zápěstí. radiační onkologie 2022: calcar calcanei l.sin nález předchozího revmatologa:2021: arthrosa ručních kl. bez akutní synovitidy. MCP II l.dx. zbytnělý. incip uln deviace. Autoprotilátky negativní, RF negativní. lab odběry 3/2023: screening biochem. v normě, CK v normě, KM/S v normě,. Ca/S v normě, vitamin D3 v normě, moč negat, imunoglobuliny v normě, CRP a orosomukoid v normě, ANA screen negativní. ENA screen negativní. dsDNA /IF/ neg., revmatický faktor ve všech třídách negat., CCP negativní. MCV IgG negativní. KO a dif v normě, FW13/hod.

11.4. 2023 kontrola u mne: bolí kotníky, ale bez klin nálezu, pravá ruka po op., ruce musí protahovat, jsou snad méně pohyblivé, zvláště pravá ráno. Po laserové léčbě po op. jsou oteklé jen PIP kl vpravo. Klinicky: po op. řešení 1/2023: vpravo otok na PIP na II a IV prstu, s omezením flexe na všech PIP skloubeních vpravo, pěst nedovře. V zápěstí bez patologie. Levá ruka klidná, nebol., otoky nejsou, hybnost je v normě, kůže bez patol efl.

Vzhledem k tomu, že nebylo lze posoudit pravou ruku (po operaci) a ostatní klouby v době vyšetření byly bez známek zánětu či deformit, anamnesa nespecifická /pouze postižení 1 ruky/, lab výsledky zcela negativní - doporučila jsem ještě UZ vyšetření obou rukou:

17.4.2023 UZ rukou HKK- MCP. PIP. DIP skl 2.-5. prstu, MCP a IP skl palce - hodnoceno z palmárního a dorsálního přístupu: stav po plastice MCP skl vpravo: jeví se zbytnění měkkých tkání / synovie na II MCP skl bilat/lehce více vpravo, kde je i lehce zvýšené prokrvení, bez tekutiny intraartik. Ostatní MCP se sporně lehce zmnoženou synovií bez překrvení, nález je cca symetrický. Vpravo na PIP skl II. prstu palmárně zmnožené intraartik měkké tkáně vyšší echogenity - není zde patrný pohyb přilehlé šlachy- jizvení? bez tekutiny intraartik. Ostatní klouby prstů intraartik bez výpotku, synovie není jednoznačně zbytnělá - nálezy jsou cca symetrické. Šlachy extenzorů i flexorů se jeví intaktní, bez tekutiny paratend. V RC bez tekutiny, susp zmnožení synovie ulnárně bez většího překrvení - nález cca symetrický.

17.4.2023: kontrola na pracovišti chirurgie ruky: nyní 3 měsíce od provedeného intrinsic transferu. Prsty: jediný problém see jeví na II prstu vpravo, kde rigidita PIP bez jasné příčiny a to v trvání posledních 3 týdnů. Oba flexory funkční, zapíná více extenzor, poutko Al bolestivé. Dop. dokončit terapie a zapojit ruku do běžných i silových aktivit. Nyní není limit! Pokud se stav sám neupraví, pacientka se ozve do 3 týdnů a případně provedeme uvolnění v LA a flekční dlahu.

Pacientka má nyní přijít ke mně na kontrolu - lze ještě něco došetřit? jeví se jednostranný klinický nález jako revmatologický / s nálezem CT a UZ/? V předchozím sledování revmatologem dostávala léčbu kortikoidy při arthrose? Chirurg odeslal jako jednoznačnou revmatickou destrukci ruky, ale nyní po operaci doporučuje silové aktivity bez limitu a jako jediný problém vidí rigiditu PIP II prstu pravé ruky a pokud nebude stav lepší, pak doporučuje uvolnění v LA a flekční dlahu ...

Prosím o laskavé zhodnocení - lze stanovit dg? jeví se jako revmatologická? A jakou léčbu /pokud vůbec/ byste doporučili? Děkuji za pomoc.